Informe del caso

Una mujer caucásica de 55 años fue encontrada inconsciente y sin respuesta con respiración agónica en su domicilio por la policía tras ser alertada por unos amigos. Había varias notas de suicidio que indicaban que la paciente había tomado 99 comprimidos de 25 mg de amitriptilina y 46 comprimidos de 1 mg de alprazolam. No estaba claro a qué hora se había producido la ingesta. En el lugar de los hechos, la frecuencia cardíaca era de 92 latidos/min, la presión arterial (PA) era de 124/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria era de 4 por minuto (descrita como agónica), la fracción de oxihemoglobina por oximetría de pulso era del 92% en aire ambiente, y la concentración de glucosa en el dedo era de 140 mg/dl. Fue sometida a intubación endotraqueal y ventilación antes de ser trasladada a un centro periférico.

Al llegar allí, su frecuencia cardíaca era de 106 latidos/min, la PA era de 133/68 mm Hg, las respiraciones eran de 12 por minuto (asistidas), y la temperatura de la vejiga era de 37,0°C. Las pupilas estaban en posición media y eran reactivas. El examen neurológico no era focal y no presentaba ninguna anomalía, excepto el coma. El examen funduscópico era normal. El tórax estaba despejado y los tonos cardíacos eran normales. El abdomen y las extremidades no presentaban ninguna anomalía y las axilas estaban secas. El electrocardiograma (ECG) inicial demostró ritmo sinusal con una duración del QRS de 130 ms. No se realizó descontaminación gastrointestinal. Fue trasladada a nuestra institución.

Al llegar a nuestro centro, unas 6 h después de ser encontrada, seguía en coma y continuaba requiriendo ventilación mecánica. Su exploración no presentaba cambios, con una frecuencia cardíaca de 80 latidos/min, una tensión arterial de 122/59 mm Hg, respiraciones de 12 (asistidas) y una temperatura de 36,2°C (vejiga). Los electrolitos séricos, la glucosa, los estudios de función hepática y la creatinina eran normales. El recuento sanguíneo completo y el tiempo de protrombina estaban dentro de los límites normales. Un ECG reveló un ritmo sinusal normal con un QRS de 148 ms. Se le administraron 100 mEq de NaHCO3 (IV) y el QRS se estrechó ligeramente a 138 ms. Dado el tiempo transcurrido desde la ingestión, no se administró carbón activado.

Más tarde, el día del ingreso, aproximadamente 12 h después de ser encontrada, la paciente desarrolló una hipotensión que no respondía a los desafíos de fluidos, con presiones sanguíneas sistólicas transitorias en los 70 mm Hg. La frecuencia cardíaca era de 80 y permanecía en ritmo sinusal con una duración del QRS de 124 ms. La administración de 100 mEq de bicarbonato sódico por vía intravenosa provocó un aumento de la presión arterial sistólica hasta los 100 s y un estrechamiento mínimo del intervalo QRS. Se inició una infusión de bicarbonato sódico a 25 mEq/h que se mantuvo durante la noche y se suspendió a la mañana siguiente. La presión arterial se mantuvo por encima de 100 mm Hg y estable, pero la paciente seguía sin responder sin la administración de sedantes.

Doce horas y media después de ser encontrada, un nivel total de antidepresivos tricíclicos en suero medido por inmunoensayo (Thermo Fisher Scientific, Fremont, CA) era de 1.568 μg/l. Un cribado exhaustivo de drogas en orina que incluía cromatografía de gases/espectrometría de masas sólo mostró amitriptilina, nortriptilina y cotinina. Un análisis de inmunoensayo en orina para benzodiacepinas fue positivo, pero el análisis de cromatografía de gases/espectrometría de masas que utilizamos es incapaz de detectar el alprazolam, incluso cuando está presente, aunque sí detecta otras benzodiacepinas, que estaban ausentes. Un cribado específico de drogas en orina para betabloqueantes y un nivel de litio en suero fueron ambos negativos.

En los días 3 y 4 de hospitalización permaneció en coma, y las concentraciones séricas totales de antidepresivos tricíclicos fueron de 1.618 y 1.675 μg/l, respectivamente (Fig. 1). Seis horas después de que la concentración sérica total de antidepresivos tricíclicos por inmunoensayo fuera de 1.675 μg/l, se extrajo una muestra de sangre y la cromatografía de gases/espectrometría de masas mostró que la concentración plasmática de amitriptilina era de 780 μg/l y de nortriptilina de 768 μg/l (total = 1.548 μg/l). Una resonancia magnética del cerebro mostró resultados normales.