Proceso de ACR
El objetivo de realizar un ACR es proteger a los pacientes mediante la identificación y el cambio de los factores dentro del sistema sanitario que pueden conducir potencialmente a un daño. Existen 9 pasos (Tabla 1) que sirven de guía para realizar un ACR eficaz. Antes de comenzar un ACR, es necesario que la notificación de los errores sea honesta y abierta. Un departamento debe alentar firmemente a los residentes, los profesionales de nivel intermedio y el profesorado a que notifiquen los acontecimientos adversos y las situaciones de riesgo (o cuasi accidentes). Se debe utilizar un sistema de clasificación basado en el riesgo para evaluar el informe y determinar si es necesario un ACR. En nuestra institución, hay un comité de atención al paciente compuesto por profesores y residentes que revisan los informes de incidentes y deciden si un evento se beneficiaría de un ACR. Si se requiere un ACR, se asignará a un pequeño equipo formado por 4 a 6 personas que tengan un conocimiento fundamental del área específica implicada. Los miembros del equipo deben estar formados por médicos, supervisores, personal auxiliar y expertos en mejora de la calidad. Es importante que los miembros del equipo de ACR no estén involucrados en el caso que se está revisando para garantizar la objetividad. El tiempo de finalización de un ACR varía en función de la complejidad del caso, del tiempo necesario para realizar las entrevistas y sintetizar la información, y de los obstáculos para la aplicación de las acciones correctivas; sin embargo, una investigación típica debería oscilar entre uno y tres meses.
Tabla 1
Proceso de análisis de la causa raíz (ACR)
Paso 1: Identificar el evento adverso
– Notificación honesta y abierta de los eventos adversos
– Revisión por parte del comité de la documentación clínica para entender lo básico de ¿qué evento ocurrió? ¿Cuándo? ¿Quién estuvo involucrado? ¿Cómo y por qué ocurrió?
– Identificar las investigaciones apropiadas del ACR
Paso 2: Organizar un equipo
– El equipo debe estar formado por 4-6 miembros de médicos, supervisores, expertos en mejora de la calidad con conocimientos fundamentales en el área específica de interés
– Asegurarse de que, a pesar de que los miembros tienen diferentes niveles de autoridad, todos deben ser tratados como iguales
– Los miembros no deben estar directamente implicados en el caso en cuestión
– Nombrar un líder/facilitador del equipo imparcial
Paso 3: Desarrollar un diagrama de flujo inicial
– Utilizar un diagrama de flujo para describir los procesos que conducen al evento
– Organizar la información para llegar a un entendimiento mutuo del problema
Paso 4: Desarrollar un mapa de la historia del suceso
– Utilizar preguntas desencadenantes para guiar la investigación posterior
– Realizar entrevistas exhaustivas con todas las partes implicadas en el suceso
– Revisar a fondo la documentación clínica que rodea al suceso
Paso 5: Desarrollar un diagrama de causa y efecto
– Identificar un único enunciado del problema
– Identificar las acciones y condiciones que causaron el enunciado del problema
– Estas categorías deben abordar los problemas de comunicación, las políticas, las normas, los procedimientos y los errores humanos que condujeron al suceso
Paso 6: Identificar los factores que contribuyen a la causa raíz (RCCF)
– Describir cómo una causa condujo a un efecto y aumentó la probabilidad de un evento adverso
– Aplicar las 5 reglas de causalidad para elaborar las declaraciones de RCCF
Paso 7: Desarrollar acciones correctivas
– Identificar las barreras y las estrategias de reducción de riesgos para evitar que la causa raíz se repita
– Pueden ser necesarias múltiples acciones
– Implementar una prueba de ensayo de la acción correctiva
Paso 8: Medir los resultados
– Desarrollar mediciones de los resultados para garantizar la aplicación adecuada de las acciones
– Realizar un seguimiento de los datos cuantificables para documentar la eficacia de las acciones a lo largo del tiempo
– Evaluar y ajustar los esfuerzos de mejora si es necesario
Paso 9. Comunicar los resultados
– Comunicar los resultados: Comunicar los resultados
– Comunicar los resultados del ACR a todo el personal implicado en el suceso y, si procede, de forma más amplia
El siguiente paso del proceso de ACR es crear un «diagrama de flujo inicial» que represente la secuencia conocida de sucesos que condujeron al suceso adverso investigado. El propósito del diagrama de flujo inicial es presentar los hechos conocidos y servir de trampolín para investigar qué contribuyó a cada evento . El desarrollo de un diagrama de flujo básico facilita la comprensión mutua del acontecimiento y del problema.
Una amplia lista de «preguntas desencadenantes» proporciona un contexto clínico y ayuda a postular lo que ocurrió durante el período de tiempo en el que tuvo lugar el acontecimiento adverso . Las preguntas desencadenantes sirven de ayuda cognitiva para identificar áreas de investigación que pueden no haber sido consideradas previamente. Las preguntas abarcan la comunicación, la formación, la ingeniería, el equipamiento, las normas, las políticas, los procedimientos y las barreras. Para responder a estas preguntas, se entrevista posteriormente a cualquier persona que pueda haber contribuido a la evolución del acontecimiento adverso. Esto incluye a los médicos de cabecera, los residentes, los proveedores de nivel medio, la enfermería, la ingeniería y el personal auxiliar. El objetivo de estas preguntas y de las entrevistas subsiguientes es identificar exactamente lo que ocurrió y completar los detalles del diagrama de flujo inicial, creando así un «mapa de la historia del evento» (Fig. 1). El mapa de la historia del evento transmite con gran detalle lo que ocurrió y por qué ocurrió utilizando la información recogida durante el proceso de entrevistas.
Un diagrama de causa y efecto se lee de izquierda a derecha conectado por declaraciones «causadas por». Del modelo de diagramación de causa y efecto en Apollo Root Cause Analysis por Dean L. Gano
La elaboración de una declaración RCCF comienza describiendo cómo algo (causa), condujo a algo (efecto), que aumentó la probabilidad de un resultado indeseable (evento) . Una vez creada la declaración o declaraciones iniciales del RCCF, se aplican las «Cinco Reglas de la Causalidad» para finalizar cada declaración (Tabla 2). Al redactar correctamente el enunciado del RCCF, los hallazgos de los equipos se destilan en una o dos frases que describen lo sucedido y por qué es importante dedicar tiempo y/o recursos para corregirlo. Esto crea una hoja de ruta que conduce al desarrollo de acciones correctivas y sus respectivas medidas de proceso o resultado. La implementación de estas acciones es lo que finalmente mejora la seguridad del paciente.
Tabla 2
Cinco reglas de causalidad para el factor de contribución de la causa raíz
1. Mostrar claramente la relación causa-efecto.
2. Utilizar descripciones específicas y precisas de lo ocurrido, en lugar de palabras negativas y vagas.
3. Los errores humanos deben tener una causa precedente.
4. Las violaciones del procedimiento no son causas raíz, pero deben tener una causa precedente.
5. La omisión sólo es causal cuando existe un deber preexistente de actuar.
Los RCCF se colocan en el mapa de la historia del evento antes del evento primario en el que existe una vulnerabilidad del sistema que debe ser abordada. Esta colocación indica el lugar donde una barrera existente debe ser reforzada o donde una nueva barrera debe ser creada. Idealmente habrá RCCFs identificados en múltiples puntos a lo largo del mapa de historia de eventos, que representa gráficamente cómo los procesos de atención están diseñados para ser tolerantes a fallos.
Finalizar un mapa de historia de eventos con declaraciones RCCF apropiadamente identificadas no tendría sentido para los pacientes si no conduce a la acción y al cambio. Utilizando los enunciados del RCCF, se implementan acciones específicas con el objetivo de una mejora sostenida del sistema . Si bien la ejecución de las acciones se deja en manos de los dirigentes del departamento y del hospital, el equipo del ACR es responsable de identificar a una persona que siga el proceso de ejecución y confirme que los cambios se han realizado realmente. Una medida de proceso o de resultados correctamente elaborada debe ser específica, cuantificable y proporcionar un calendario sobre cuándo se va a evaluar . Debe indicar claramente si la acción aplicada ha dado lugar al cambio deseado en el sistema. Por último, las acciones correctivas identificadas a lo largo del ACR deben ser compartidas entre las partes apropiadas, no sólo las involucradas en el ACR y en el evento adverso o en la situación de peligro, sino también con otros departamentos y personal del hospital, como medio para promover la mejora de la calidad.