Recientemente, la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), en colaboración con múltiples sociedades, publicó sus nuevas directrices para el manejo del colesterol en sangre.1 Se trata de unas directrices muy completas que abarcan muchos trastornos clínicos, especialmente en la prevención primaria. Al principio, proporcionan los 10 principales mensajes para llevar a casa.

En este comentario, nos centraremos en gran medida en los aspectos más destacados con respecto a la prevención primaria y secundaria. Estas directrices aceptan los análisis de lípidos en ayunas y no en ayunas para el cribado inicial.

Para la prevención primaria y secundaria, se hace hincapié en un estilo de vida saludable para el corazón, además de los tratamientos farmacológicos.1 Las directrices hacen hincapié en que todos los adultos deben consumir una dieta saludable que incluya verduras, frutas, frutos secos, cereales integrales, proteínas vegetales o animales magras y pescado, y minimizar la ingesta de grasas trans, carnes procesadas, carnes rojas, carbohidratos refinados y bebidas azucaradas. La ingesta de calorías debe ajustarse para evitar el aumento de peso y promover la pérdida de peso. Además, debe fomentarse la actividad aeróbica en los adultos. Esto debería incluir de tres a cuatro sesiones de unos 40 minutos de actividad física de intensidad moderada a vigorosa por semana.1 Se recomienda encarecidamente que todos los adultos dejen de fumar.

Se recomienda la terapia con estatina como tratamiento farmacológico de primera línea para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV).1 Para los pacientes con diabetes e hipercolesterolemia familiar (HF) con colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) >190 mg/dl, no es necesario realizar una evaluación del riesgo antes de iniciar el tratamiento con estatinas con una intensidad moderada para los primeros. Las directrices enfatizan la importancia de la evaluación del riesgo de ASCVD en la prevención primaria, y a partir de los 20 años para iniciar las recomendaciones que optimicen el estilo de vida y la posible terapia con estatinas. Es importante destacar que las directrices recomiendan un enfoque de tres pasos para la evaluación del riesgo en la prevención primaria para las personas de 40 a 75 años: ecuación de cohorte combinada (ECP), uso de factores de riesgo para personalizar la discusión del riesgo entre el médico y el paciente y, finalmente, obtención de una puntuación de calcio arterial coronario (CAC) si la decisión de riesgo sigue siendo incierta.1 En adultos asintomáticos de entre 40 y 75 años, sugieren estimar el riesgo de ASCVD a 10 años utilizando la ecuación de cohorte agrupada (PCE) específica para la raza, la diabetes y el sexo, que es la medida más sólida hasta la fecha. Una puntuación de PCE <5% es un riesgo bajo, 5-7,4% se define como riesgo límite, 7,5-19,9% como riesgo intermedio, y ⩾20% como riesgo alto.1 Para el riesgo alto, se puede iniciar un tratamiento con estatinas de alta intensidad. Para las categorías de riesgo límite e intermedio, puede iniciarse un tratamiento con estatinas de intensidad moderada para conseguir una reducción del C-LD de entre el 30 y el 49%. Para el riesgo bajo, basta con los cambios en el estilo de vida descritos anteriormente.

Además, para iniciar o intensificar el tratamiento con estatinas, las directrices sugieren la inclusión de potenciadores de riesgo: antecedentes familiares de ASCVD prematura, elevación persistente delLDL-C ⩾160 mg/dl y del colesterol no-HDL >190 mg/dl, enfermedad renal crónica, síndrome metabólico, afecciones específicas de la mujer (preeclampsia y menopausia prematura), afecciones inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, la psoriasis, el VIH, la ascendencia sudasiática (esta última es una nueva adición a cualquiera de las directrices anteriores).1 Otros factores de riesgo que se añadieron incluyen una elevación persistente de los triglicéridos (TG) de ⩾175 mg/dl (medidos en tres ocasiones), que se aleja de las directrices anteriores de TG > 150 mg/dl y podría llevar a una clasificación errónea del síndrome metabólico.2 Además, si se mide, un nivel de lipoproteína (a) ⩾50 mg/dl en pacientes con una historia familiar de ASCVD prematura se considera un factor que aumenta el riesgo, una hsCRP>2 mg/l (que anteriormente se clasificaba como riesgo intermedio de ASCVD) es un factor que aumenta el riesgo, y este último puede guiar la terapia en individuos seleccionados.Además, en los pacientes con TG ⩾200 mg/dl, un nivel elevado de apoB de ⩾130 mg/dl (que equivale a un colesterol LDL de ⩾160 mg/dl) se considera un factor de aumento del riesgo.1 Además, un índice tobillo-brazo <0,9 también es un factor de riesgo. Si todavía existe incertidumbre con respecto a la introducción del tratamiento con estatinas, se puede ofrecer la evaluación del CAC en pacientes con riesgo intermedio para guiar el tratamiento con estatinas. Si la puntuación del CAC es de 0 unidades Agatston, en ausencia de otros factores de riesgo importantes como la diabetes, los antecedentes familiares de ECV prematura y el tabaquismo, es razonable suspender el tratamiento y volver a evaluar el riesgo en 5-10 años.1 Si la puntuación del CAC es de 1 a 99 unidades en personas mayores de 55 años, es razonable iniciar el tratamiento con estatinas. Si un paciente tiene una puntuación de CAC ⩾100 unidades o ⩾el percentil 75, es prudente iniciar el tratamiento con estatinas.

Las directrices para el tratamiento con estatinas incluyen a los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y los 75 años con LLDL >190 mg/dl en los que deben iniciarse estatinas de alta intensidad.1 Asimismo, a todos los diabéticos de tipo 2 de 40 a 75 años se les recomienda el uso de estatinas de intensidad moderada, a menos que presenten otros factores que aumenten el riesgo o un riesgo de PCE > del 20%, momento en el que se debe considerar el uso de estatinas de alta intensidad para lograr una >reducción del 50% del LDL-C.1 Estos factores de riesgo específicos de la diabetes incluyen: larga duración, albuminuria (>30 µg/mg de creatinina), tasa de filtración glomerular estimada (TFG)<60 ml/min/m2, retinopatía, neuropatía y un ABI < 0.9.1 Las directrices recomiendan intensificar el tratamiento con estatinas en la DMT2 >50 años.Sin embargo, la evidencia de los ensayos clínicos es limitada para apoyar el tratamiento con estatinas en pacientes entre 20 y 39 años, especialmente en la DMT1. También en la DMT2 con riesgo de ECV o riesgo a 10 años >20%, la base de pruebas apoya la adición de ezetimiba para lograr una reducción del 50% del LDL-C si el nivel umbral de LDL >70 mg/dl.1 Además, puede utilizarse la terapia inhibidora de la proproteína convertasa subtilina/kexina tipo 9 (PCSK9) si el umbral de LDL-C supera los 70 mg/dl y hay presencia de ASCVD.3,4

Las directrices sugieren la evaluación de la adherencia y el porcentaje de respuesta a los medicamentos para reducir el LDL-C y a los cambios en el estilo de vida con la repetición de la medición de los lípidos a las 4-12 semanas después del inicio de la estatina o del ajuste de la dosis y la repetición cada 3-12 meses según sea necesario.1

En las directrices se hizo hincapié en las recomendaciones para los niños y adolescentes.1 En este grupo, en todos los niños y adolescentes con trastornos de los lípidos relacionados con la obesidad, se recomendó intensificar la terapia del estilo de vida, incluyendo la restricción calórica y la actividad física aeróbica. Además, en este grupo, si había una elevación persistente de las LDL >190 mg/dL o >160 mg/dL para una presentación consistente con la HF, se recomendó el inicio del tratamiento con estatinas sin evaluación del riesgo. En los pacientes con HF, el umbral deseable de LDL-C debe ser <100 mg/dl, y puede añadirse ezetimibec al tratamiento con estatinas máximo tolerado si se supera este umbral.1 También puede considerarse el uso de un tratamiento con inhibidores de la PCSK9 para mitigar el riesgo de ASCVD en la HF si se sigue superando el umbral.1 En los niños y adolescentes con antecedentes familiares de ECV precoz o con una importante hipercolesterolemia, obesidad, etc., se recomienda la medición del perfil lipídico en ayunas o sin ellas a partir de los 2 años de edad. Las directrices apoyan el uso de estatinas en niños y adolescentes >10 años que tengan HF y no hayan respondido a 3-6 meses de cambios en el estilo de vida; la intensidad del tratamiento con estatinas debe basarse en la gravedad de la hipercolesterolemia.1

Para los ancianos, >75 años de edad, la evidencia para el tratamiento con estatinas no es tan fuerte, por lo que es necesaria la evaluación clínica del estado de riesgo en una sesión de discusión de riesgo entre el médico y el paciente para decidir si se inicia el tratamiento con estatinas teniendo en cuenta las comorbilidades y la longevidad.1 Sin embargo, en un paciente que ya está en tratamiento con estatinas, es razonable continuar con la terapia.

En la prevención secundaria de la ASCVD, se ofrecen dos estrategias de tratamiento para pacientes con y sin riesgo muy alto.1 El riesgo muy alto se define como un historial de múltiples eventos de ASCVD importantes o un evento de ASCVD importante con múltiples condiciones de alto riesgo. El diagnóstico de episodios graves de ECV incluía: síndrome coronario agudo reciente en un plazo de 12 meses, antecedentes de infarto de miocardio, antecedentes de ictus isquémico, ataques isquémicos transitorios y enfermedad arterial periférica sintomática (índice de tobillo <0,9 con claudicación o revascularizaciones o amputación previas) o aneurisma aórtico.1 Las condiciones de alto riesgo incluían una edad ⩾65 años, hipercolesterolemia familiar heterocigótica, antecedentes de cirugía de revascularización coronaria o ICP previa fuera de eventos de ASCVD importantes (definidos anteriormente), diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal crónica (TFG estimada < 60 ml/min/m2), tabaquismo actual, colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) persistentemente elevado ⩾100 mg/dl a pesar de la estatina y la ezetimiba máximamente toleradas, y antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva.1 Para los pacientes con riesgo muy elevado de ECV, la estatina de alta intensidad o máxima tolerada es la piedra angular del tratamiento. Si el umbral de LDL-C es ⩾70 mg/dl, debe añadirse ezetimiba y si el paciente sigue teniendo un umbral de LDL-C ⩾70 mg/dl o no HDL-C⩾100 mg/dl, añadir un inhibidor de PCSK9 es razonable.1,3

En pacientes >75 años con ASCVD que no tienen un riesgo muy alto, las directrices sugieren continuar con la estatina de alta intensidad (lograr una reducción del LDL-C ⩾50%) o iniciar un tratamiento de intensidad moderada (lograr una reducción del LDL-C del 30-49%).1 En pacientes ⩽75 años, debe iniciarse el tratamiento con estatinas de alta intensidad. En estos pacientes, si la estatina de alta intensidad no consigue reducir el LDL-C < a 70 mg/dl o no se tolera, debe considerarse la posibilidad de añadir ezetimiba a una estatina de intensidad moderada o alta.1 En los pacientes con insuficiencia cardíaca debida a ECV con fracción de eyección reducida, con una esperanza razonable de 3-5 años, podría considerarse el uso de estatinas de intensidad moderada, aunque, según los criterios de valoración primarios de los estudios realizados hasta la fecha, los datos no son convincentes.1 Por lo tanto, las directrices no recomiendan el tratamiento con inhibidores de la PCSK9 para todos los pacientes con ECV, sino sólo para aquellos con ECV de muy alto riesgo. Esto se debe probablemente a los importantes costes y a la preocupación por la seguridad a largo plazo de esta interesante y potente clase de fármacos. Los costes parecen haberse reducido sustancialmente desde que se publicaron estas directrices.

En conclusión, las directrices se basan en general en pruebas sólidas. Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, la recomendación de tratamiento con estatinas en diabéticos <40 años se basa en una evidencia limitada. Además, no está claro por qué el tratamiento con inhibidores de la PCSK9 no está indicado en todos los pacientes con ASCVD que tienen un umbral de colesterol LDL >70 mg/dl, a pesar del tratamiento con estatinas y ezetimiba de máxima tolerancia. Por último, los autores deben ser aplaudidos por hacer hincapié en una parte importante, el paciente, en la toma de decisiones compartida.