DIAGNÓSTICO DEL CASO 2: PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA POR HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA DEBIDA A LA DEFICIENCIA DE LA 11β-HIDROXILASA
Los niveles de testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona estaban en el rango alto a normal, y su nivel de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) estaba moderadamente elevado en 14.2 nmol/L (normal <3,0 nmol/L). Se realizó una derivación acelerada a endocrinología, y una prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica de 250 μg demostró una respuesta inadecuada del cortisol y niveles elevados de 11-deoxicortisol, testosterona, androstenediona y 17-OHP. Estos resultados de laboratorio confirmaron la hiperplasia suprarrenal congénita debida a la deficiencia de 11β-hidroxilasa (11OHD).
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) se refiere a una familia de trastornos hereditarios causados por una alteración grave o parcial de la esteroidogénesis suprarrenal. Más del 90% de los casos de HSC están causados por un defecto en la enzima 21-hidroxilasa y pueden presentarse con pérdida de sal, crisis suprarrenal y virilización. Una causa menos común de HAC es la 11OHD, que se produce en aproximadamente 1:100.000 a 1:200.000 nacidos vivos. La 11β-hidroxilasa convierte el 11-deoxicortisol y la desoxicorticosterona en cortisol y corticosterona, respectivamente. La 11OHD da lugar a una acumulación de los esteroides precursores, que se desvían a la vía de síntesis de andrógenos suprarrenales. En las niñas, esto provoca la virilización de los genitales externos femeninos. En los niños, el exceso de andrógenos da lugar a una pseudopubertad precoz, con crecimiento del pene y adelgazamiento de la piel escrotal, pero sin agrandamiento testicular. En ambos sexos, son característicos el crecimiento somático rápido, el crecimiento del vello púbico, el olor corporal y la maduración ósea acelerada. A diferencia de la deficiencia de 21-hidroxilasa, la 11OHD no se presenta con pérdida de sal. Más bien, un estado de exceso de mineralocorticoides es a menudo evidente en la 11OHD debido a los niveles elevados de desoxicorticosterona; lo que conduce a la hipernatremia, hipocalemia, alcalosis metabólica e hipertensión.
Aunque la 11OHD no suele causar una crisis suprarrenal, el diagnóstico temprano es importante para prevenir la virilización y el inicio de un estirón. Sin tratamiento, el estirón precoz y la edad ósea avanzada conducen al cierre precoz de los cartílagos de crecimiento y a la baja estatura adulta.
En el presente caso, las pápulas faciales se diagnosticaron inicialmente como queratosis pilaris. Los comedones faciales pueden confundirse con otras entidades, y el diagnóstico diferencial incluye la queratosis pilaris rubra faceii, los angiofibromas faciales, la dermatitis periorifical y el molusco contagioso. Las lesiones de queratosis pilaris rubra faceii consisten en pápulas foliculares hiperqueratósicas asintomáticas que cubren las mejillas y que pueden tener un fondo eritematoso telangiectásico subyacente. A menudo se observa en combinación con la queratosis pilaris en los aspectos extensores de la parte superior de los brazos y los aspectos anteriores de los muslos. Los angiofibromas son neoplasias dérmicas benignas formadas por fibroplasia dérmica y vasos sanguíneos dilatados. Los angiofibromas múltiples se observan en la esclerosis tuberosa, la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y el síndrome de Birt-Hogg-Dubé. La dermatitis periorificial se presenta como una erupción eritematosa compuesta por pequeñas pápulas y papulopústulas distribuidas alrededor de la boca, los ojos y la nariz. Las lesiones del molusco contagioso se presentan como pápulas nacaradas, de color carne a rosa, que a menudo parecen translúcidas. Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, incluso en la cara.
En distinción, los comedones representan tapones de células cornificadas, sebo y microorganismos en un infundíbulo dilatado de un folículo pilosebáceo. El orificio puede estar «abierto» como en un punto negro o «cerrado» como en un punto blanco. Es importante reconocer los comedones porque su presencia en el grupo de edad prepuberal nunca es normal y es un signo de virilización que requiere una investigación adicional.
El diagnóstico diferencial de la pubertad precoz incluye causas centrales y periféricas (gonadales y/o suprarrenales dependientes de esteroides). En un paciente con sospecha de virilización por HAC (una causa dependiente de esteroides suprarrenales), las evaluaciones de laboratorio iniciales importantes incluyen una determinación aleatoria del nivel de glucosa, electrolitos, enzimas hepáticas, cortisol, hormona adrenocorticotrópica, renina y 17-OHP.
Nuestra paciente fue tratada con hidrocortisona 2,5 mg por vía oral tres veces al día (8,8 mg/m2/día) con el asesoramiento de duplicar la dosis en épocas de enfermedad leve y triplicarla en caso de enfermedad de moderada a grave. El tratamiento con hidrocortisona suprime la hiperplasia suprarrenal provocada por la hormona adrenocorticotrópica y el consiguiente exceso de mineralocorticoides y andrógenos. Actualmente se encuentra bien, pero debe ser vigilado para detectar la pubertad precoz central. Como resultado de la exposición temprana al exceso de andrógenos y la rápida disminución de los mismos una vez tratado, el eje hipotálamo-hipofisario del paciente está sujeto a una maduración temprana. Se programará la realización de pruebas genéticas para el gen CYP11B1 (11β-hidroxilasa) en la paciente.