DISCUSIÓN
La urticaria colinérgica es un tipo de urticaria bastante común, que comprende alrededor del 30% de la urticaria física y alrededor del 7% de la urticaria crónica4. La prevalencia es mayor en los pacientes más jóvenes, sobre todo en los que tienen entre 23 y 28 años5. Así, la edad media de los pacientes de nuestro estudio fue de 27,8 años. En el >80% de los casos de urticaria colinérgica, la edad de inicio es de 10 a 20 años. La razón de que la edad de inicio sea mayor en nuestro estudio puede deberse a que a los adolescentes les resulta más difícil sacar tiempo para acudir al hospital. La duración media de la enfermedad fue de 48 meses en nuestro estudio, que fue mucho más corta que los 7,5 años comunicados por otros estudios6, probablemente porque la mayoría incluidos en nuestro grupo de pacientes fueron los que visitaron el hospital recientemente sin un período de seguimiento.
Como los 92 pacientes eran todos hombres en nuestro estudio, nos interesaba conocer la prevalencia de género en la urticaria colinérgica. Según Onn et al.7, que informaron por primera vez de los antecedentes familiares de urticaria colinérgica, sólo el padre y el hijo desarrollaron urticaria colinérgica en una familia de cuatro miembros con antecedentes de urticaria. Así, descartamos la herencia ligada al cromosoma X, pero esta observación sugiere la posibilidad de una herencia autosómica dominante7. Por el contrario, los seis pacientes eran mujeres en el estudio de Kozaru et al.6, y en un informe sobre la prevalencia de la urticaria colinérgica en personas de 10 a 20 años se observó que la prevalencia de la enfermedad en las mujeres era 1,2 veces superior a la de los hombres5. Se considera que la razón del predominio masculino es que muchos de nuestros pacientes acudieron al hospital para obtener informes médicos para asuntos militares, y la frecuencia de exposición a los factores agravantes, como los ejercicios, es un poco mayor en los hombres. Sin embargo, se requieren más estudios sobre los factores genéticos y ambientales que afectan a la prevalencia de la urticaria colinérgica.
Estudiamos la morfología de las lesiones cutáneas en 43 pacientes y más de la mitad tenían ronchas no foliculares. Encontramos varias formas de lesiones incurridas como ronchas a lo largo de los folículos y eritema sin lesiones prominentes y el tipo mixto de lesiones no foliculares y foliculares.
Este estudio tuvo una limitación en el sentido de que la morfología de las lesiones cutáneas fue informada por una declaración de los pacientes después de observar fotografías de varias formas de urticaria colinérgica. Se sabe que las formas foliculares y no foliculares tienen mecanismos patogénicos diferentes8. Se hipotetiza que la hipersensibilidad al suero autólogo y al sudor puede estar implicada en la formación de ronchas del primer y del segundo tipo, respectivamente8. Sin embargo, el 20% de nuestros pacientes presentaban lesiones distintas a estos dos tipos. Por lo tanto, será necesario estudiar la asociación entre la forma clínica y la patogénesis en la urticaria colinérgica.
Ocho (8,7%) de nuestros 92 pacientes presentaban síntomas generales de urticaria como mareos y opresión torácica. La existencia de hipersensibilidad bronquial se había verificado recientemente en algunos pacientes con urticaria colinérgica, y se identificó que estaba relacionada con la duración o el grado de urticaria9,10. Por lo tanto, preguntar sobre los síntomas respiratorios durante la exploración física podría ser importante para los pacientes con urticaria colinérgica.
La urticaria de tipo frío es la urticaria física comórbida más común con la urticaria colinérgica11,12,13. En nuestro estudio, tres (3,3%) pacientes tenían urticaria fría comórbida y seis (6,5%) tenían dermografismo comórbido.
La prevalencia de dermatitis atópica en nuestros pacientes con urticaria colinérgica fue del 51,4%, y la prevalencia de rinitis alérgica fue del 34,2%, que fueron superiores a la prevalencia general comunicada14. La prevalencia de la urticaria colinérgica en pacientes con dermatitis atópica sigue sin estar clara, pero la comorbilidad de la urticaria colinérgica y la dermatitis atópica es relativamente frecuente. En este estudio, la prevalencia de la enfermedad atópica fue del 16,3%; el 10,9% tenía dermatitis atópica y el 8,7% rinitis alérgica. La observación de que la prevalencia de la enfermedad atópica en los pacientes con urticaria colinérgica no es tan diferente de la de la población general puede ser el resultado de un sesgo de recuerdo. Este estudio se realizó de forma retrospectiva, por lo que puede haber sido difícil que los pacientes adultos recuerden los síntomas atópicos pasados. Cuando los pacientes con dermatitis atópica se quejan de escozor y picor en la piel y de síntomas de dermatitis atópica exacerbados por el calor, los médicos pueden diagnosticarlo erróneamente como urticaria colinérgica. Dadas las condiciones actuales de los reconocimientos médicos ambulatorios en Corea, donde es difícil hacer un diagnóstico confirmatorio mediante la aplicación de la prueba inducida por el ejercicio en pacientes con dermatitis atópica que se quejan de estos síntomas, existe la posibilidad de sobrestimar la asociación entre la urticaria colinérgica y la dermatitis atópica. Debido a que los estudios anteriores que han informado de una alta prevalencia de dermatitis atópica se realizaron en un pequeño número de sujetos14, la prevalencia de enfermedades atópicas en pacientes con urticaria colinérgica debe identificarse mediante estudios a mayor escala.
Es interesante que 17 de los 18 pacientes que experimentaron agravamiento en invierno se quejaron de una disminución de la transpiración, lo que indica que aproximadamente el 74,0% de los 23 pacientes que se quejaron de una disminución de la transpiración también se quejaron de una exacerbación de los síntomas invernales. Rho15 informó de que los síntomas de la urticaria colinérgica pueden agravarse debido a la oclusión del conducto sudoríparo inducida por la xerosis en invierno. En su informe, 64 (26,1%) de 245 pacientes mostraron la aparición de los síntomas sólo en invierno, y 17 se quejaron de una disminución de la transpiración. Kobayashi et al.16 explicaron que los poros sudoríparos de la epidermis se bloquean por un ensanchamiento del tapón de queratina o por la obstrucción del conducto sudoríparo en los pacientes con urticaria colinérgica, lo que provoca que las sustancias inflamatorias contenidas en el sudor se refluyan hacia la dermis causando habones de urticaria. Por lo tanto, los pacientes cuyos síntomas se exacerban en verano a medida que aumenta la sudoración (23,0%) y aquellos cuyos síntomas se exacerban en invierno (19,6%) a medida que disminuye la sudoración probablemente tengan mecanismos patogénicos diferentes.
En este estudio, la mayoría de los pacientes fueron tratados con antihistamínicos de primera y segunda generación, que sólo proporcionaron un alivio temporal. Algunos autores que han sugerido la patogénesis de la urticaria colinérgica, incluyendo la oclusión del conducto sudoríparo y la reacción alérgica al sudor, recomiendan que el método de tratamiento debe variar en función de la patogénesis16,17,18. Algunos han informado del éxito del tratamiento de la urticaria colinérgica con el anticuerpo monoclonal recombinante omalizumb, que se une al receptor de la inmunoglobulina E (IgE) para modular los síntomas alérgicos mediados por la IgE19. Se espera que el omalizumab sea un nuevo agente terapéutico para los pacientes refractarios con urticaria colinérgica. Sin embargo, esto requerirá un enfoque sistemático para observar las características clínicas de los pacientes y un estudio en profundidad sobre la patogénesis para desarrollar un método de tratamiento eficaz para la urticaria colinérgica.
Realizamos un estudio retrospectivo de 92 pacientes que fueron diagnosticados con urticaria colinérgica desde enero de 2001 hasta noviembre de 2010. La edad media de los participantes era de 27,8 años y todos eran hombres. La primera aparición de la enfermedad se produjo entre los 20 y los 30 años, y la duración media de la enfermedad fue de 48 meses. Las lesiones se encontraban con frecuencia en la parte superior del tronco y en las extremidades proximales en forma de ronchas no foliculares, y la exacerbación se producía con mayor frecuencia por el ejercicio. Se encontraron síntomas generales en ocho (8,7%) pacientes, y la enfermedad atópica se produjo en 15 (16,3%). Cuarenta y tres (46,7%) pacientes indicaron variaciones estacionales en los síntomas. En particular, la mayoría de los pacientes que se quejaban de exacerbaciones invernales también se quejaban de una disminución de la secreción de sudor. Los pacientes habían sido tratados con antihistamínicos de primera y segunda generación, pero sus respuestas fueron pobres. Este estudio tenía limitaciones porque el estudio de la morfología de la piel depende en gran medida de la declaración de los pacientes mediante el uso de la foto dada de forma retrospectiva.
Como dermatólogos, deberíamos tener interés en las diversas características de los pacientes con urticaria colinérgica y tratar de proporcionar servicios de atención médica con tal comprensión. Son necesarios más estudios de investigación y seguimiento para comprender mejor la patogénesis y los métodos de tratamiento de la urticaria colinérgica.