Discusión

La desfibrilación rutinaria en asistolia no está recomendada actualmente en el protocolo de Soporte Vital Avanzado (SVA)3 ya que actualmente no se ha demostrado un beneficio para la supervivencia6. Nos gustaría proponer que puede haber casos específicos en los que este enfoque sea inapropiado.

Siempre se ha reconocido cierta respuesta de los pacientes en asistolia a la desfibrilación: por ejemplo, un estudio implementó un «contrachoque» inmediato en 119 pacientes que se presentaban en asistolia, demostrando el desarrollo de complejos QRS en el 8,4%.7 Se ha demostrado previamente que la asistolia aparente del monitor cardíaco falsea la fibrilación ventricular: tanto con una evaluación mejorada utilizando múltiples derivaciones torácicas8 como también utilizando la ecografía a pie de cama.9 Presentamos un caso en el que, tras el reconocimiento ecográfico de la fibrilación a pesar de la aparente asistolia, se administró una descarga desincronizada que tuvo como resultado el restablecimiento de la circulación durante un tiempo considerable. ¿Podría la ecocardiografía ser una herramienta útil para discriminar a aquellos pacientes con asistolia «aparente» en los que sería apropiado un intento de desfibrilación inicial?

Aunque este caso demuestra que hay al menos alguna respuesta a la desfibrilación en esta cohorte de fibrilación ventricular, que aparece como asistolia aparente, no da evidencia de su magnitud o pronóstico final. Estudios anteriores han encontrado una fuerte correlación entre la magnitud de la forma de onda de la fibrilación ventricular con la respuesta a la desfibrilación10 y el pronóstico,11 demostrando peores resultados en las formas de onda más finas. Sin embargo, hay que destacar que la reanimación de la fibrilación ventricular, incluso la más fina, tiene éxito. Actualmente no hay datos disponibles sobre la cohorte de pacientes que describimos, siendo este el primer caso que demuestra una desfibrilación exitosa; con la implementación de este enfoque sería interesante ver el perfil de resultados de estos pacientes después de intentar la desfibrilación.

Para poner esto en perspectiva: el Servicio de Ambulancias de Londres intentó reanimar a 2.157 pacientes en asistolia el año pasado,12 y en un estudio mencionado anteriormente se encontró que 3 de 118 casos (2,54%) de «asistolia» en paradas fuera del hospital estaban en fibrilación ventricular.8 Esto sugiere que puede haber habido 55 pacientes sólo en el área de Londres que pueden haber perdido un intento de desfibrilación en ese año. Habrá muchos más paros cardíacos de este tipo en otros servicios de ambulancia, que se presenten directamente en urgencias y afecten a pacientes que están en el hospital: la incidencia de este ritmo oculto podría ser muy importante.

Con el creciente acceso a la ultrasonografía en los servicios de urgencias, su uso debe aprovecharse cuando sea posible para mejorar los resultados de los pacientes. La ultrasonografía focalizada ya se está enseñando para su uso en la parada cardíaca, aunque se limita en gran medida a la investigación de posibles causas reversibles de actividad eléctrica sin pulso, como el taponamiento y la embolia pulmonar.13 Ya hay estudios que han considerado la incorporación de la ultrasonografía en el protocolo de SVA: al encontrarla factible y con evidencia podría guiar el manejo del paciente.1415

Este caso sugiere que con la práctica actual podemos estar perdiendo el potencial de intervención para salvar la vida en la fibrilación ventricular, detectable por ultrasonido y apoya aún más el uso de la ultrasonografía a pie de cama en la parada cardíaca.