DISCUSIÓN
La apendicitis aguda es una causa importante de dolor abdominal agudo. La incidencia de apendicitis en todos los grupos de edad es del 7%. La incidencia de apendicitis en hombres y mujeres es del 8,6% y 6,7%, respectivamente. La apendicitis es más frecuente en sujetos de 10 a 30 años. La edad media de los pacientes de nuestro estudio fue de 21,3 ± 3,7 años. La frecuencia de apendicitis en varones y mujeres es igual en la infancia, mientras que la incidencia en los varones aumenta con la edad, con una proporción varón/mujer de 3:2 en la edad adulta.
El diagnóstico de apendicitis aguda se realiza mediante la anamnesis y los hallazgos clínicos. Aunque puede variar con la edad y el sexo, el diagnóstico correcto puede realizarse en el 70%-80% de los pacientes mediante la anamnesis, la exploración física y los hallazgos de laboratorio. La precisión diagnóstica disminuye en los niños y en los ancianos. Los hallazgos de laboratorio y el examen radiológico pueden apoyar el diagnóstico de apendicitis, pero nunca pueden descartarlo. Los síntomas de la apendicitis aguda suelen seguir una determinada secuencia e incluyen dolor periumbilical (visceral, no localizado), anorexia, náuseas y/o vómitos, dolor y sensibilidad abdominal en el cuadrante inferior derecho, hiperpirexia y leucocitosis. Estos síntomas pueden no estar presentes al mismo tiempo. Los hallazgos físicos que sugieren apendicitis son la sensibilidad de McBurney, el rebote, el signo de Rovsing, el signo de Dunphy, el signo del psoas, el signo del obturador y la plenitud y sensibilidad en la pelvis durante el tacto rectal.
Empleamos el signo de Dunphy (aumento del dolor en el cuadrante inferior derecho con la tos), el signo del obturador (aumento del dolor con la flexión y la rotación interna de la cadera), el signo del psoas (aumento del dolor con la extensión pasiva de la cadera derecha que se puede elicitar con el paciente tumbado sobre el lado izquierdo) y el signo de Rovsing (aumento del dolor en el cuadrante inferior derecho durante la palpación en el cuadrante inferior izquierdo) como los hallazgos más comunes de la exploración física de la apendicitis en nuestro estudio.
Los principales síntomas de la apendicitis aguda son frecuentemente el dolor periumbilical precedido de anorexia y náuseas. Los vómitos se observan generalmente más tarde. El dolor generalmente se traslada al cuadrante abdominal inferior derecho 8 h después del dolor inicial. La Surgical Infection Society y la Infectious Diseases Society of America publicaron directrices que recomiendan el establecimiento de vías locales para el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis aguda. Según estas directrices, la combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio de dolor abdominal agudo característico, sensibilidad localizada y pruebas de laboratorio de inflamación identificarán a la mayoría de los pacientes con sospecha de apendicitis. Nuestros hallazgos se muestran en la Figura11.
Aunque la presentación clínica de dolor periumbilical que migra al cuadrante abdominal inferior derecho se asocia clásicamente con la apendicitis aguda, la presentación es raramente típica y el diagnóstico no siempre puede basarse en la historia clínica y la exploración física solamente. Los hallazgos clínicos clásicos de la apendicitis se observan sólo en el 60% de los pacientes con apendicitis aguda, mientras que entre el 20% y el 33% presentan hallazgos clínicos y de laboratorio atípicos. A pesar de los avances tecnológicos en el diagnóstico preoperatorio de la apendicitis aguda, el diagnóstico correcto sólo puede hacerse en el 76%-92% de los casos. Por otra parte, entre el 6% y el 25% de las operaciones de apendicitis aguda revelan un apéndice normal, y esta cifra puede alcanzar el 30%-40% en la WORA. En el presente estudio se observó un apéndice normal en el 12,8% de los pacientes. Los errores de diagnóstico son frecuentes, ya que el sobrediagnóstico conduce a apendicectomías negativas y los retrasos en el diagnóstico conducen a perforaciones. Las estrategias de diagnóstico para evaluar a los pacientes con dolor abdominal agudo y para identificar a los pacientes con sospecha de apendicitis deben comenzar con una anamnesis y una exploración física minuciosas. Todos nuestros pacientes presentaban dolor abdominal con sensibilidad en la región abdominal inferior derecha y rebote como primeros signos en la exploración física (Figura1).1). La defensa, el signo de Rovsing, el aumento de la temperatura corporal y el aumento del recuento de leucocitos resultaron ser estadísticamente significativos en el diagnóstico diferencial de la apendicitis y las patologías de órganos ginecológicos (Figura (Figura11).
El diagnóstico preciso del dolor abdominal agudo relacionado con patologías anexiales es muy importante para la morbilidad y la mortalidad. También es crucial la elección de la modalidad de tratamiento adecuada que puede afectar al periodo de hospitalización y a la satisfacción del paciente. Además, el coste de la modalidad de tratamiento óptima es importante y no debe descuidarse. La fertilidad de las pacientes puede verse afectada cuando no se realiza ninguna intervención para las patologías ginecológicas en los casos de apendicectomía negativa. En nuestro estudio observamos rotura de quiste ovárico, rotura de quiste del cuerpo hemorrágico y torsión anexial.
El dolor pélvico durante el ciclo ovulatorio puede observarse debido a una pequeña cantidad de sangre que drena desde el folículo ovárico roto a la cavidad peritoneal durante la ovulación. Este dolor es de leve a moderado y limitado, y rara vez se observa hemoperitoneo con parámetros hemostáticos normales. Por lo tanto, generalmente no es necesaria una intervención quirúrgica en estas circunstancias. Es crucial realizar un diagnóstico correcto y temprano y ejecutar una observación cuidadosa en las pacientes que se cree que tienen una rotura de quiste ovárico si la intervención quirúrgica exploratoria puede resultar en una futura infertilidad. Las masas anexiales en adolescentes contienen formaciones quísticas funcionales y fisiológicas en un extremo del espectro, y tumores malignos graves en el otro. El principal enfoque clínico en estas patologías anexiales es preservar los órganos y la fertilidad.
La rotura de quistes ováricos se produce debido a lesiones quísticas benignas o malignas de los ovarios. La escisión del quiste es una opción de tratamiento conveniente en pacientes jóvenes. Es importante no extirpar todo el ovario. La ooforectomía puede realizarse en pacientes mayores. Hay que tener en cuenta que las pacientes jóvenes con tumores de células germinales del ovario pueden asociarse a un abdomen agudo. Los parámetros hemodinámicos de las pacientes con rotura de quiste ovárico pueden verse alterados debido a la pérdida de sangre. Para la rotura de un quiste ovárico se puede realizar la sutura, la cauterización del lugar de la hemorragia o la escisión del quiste. En nuestro estudio se observó la rotura de un quiste ovárico en el 7,2% de las pacientes (Tabla 2).2). Los parámetros hemodinámicos en estas pacientes eran estables y no hubo necesidad de transfusión de sangre.
Los quistes del Corpus hemorrágico son uno de los quistes ováricos más comunes. Se forman como resultado de una hemorragia en el quiste del folículo o del cuerpo lúteo en los ovarios durante el período de ovulación. Los signos y síntomas clínicos son variables e incluyen pacientes asintomáticas o con síntomas de abdomen agudo. Estos quistes se observan comúnmente en un solo ovario y rara vez se observan de forma bilateral. Se observan con mayor frecuencia en pacientes sometidas a una terapia de ovulación para el embarazo. También se observan en pacientes con trastornos hemorrágicos y problemas de coagulación o que reciben tratamiento anticoagulante. Pueden requerir una intervención quirúrgica debido a una hemorragia intraabdominal por rotura o torsión. En general, la hemorragia puede detenerse mediante la extirpación del quiste; sin embargo, a veces es necesario extirpar el ovario. Hemos observado la rotura de un quiste del cuerpo hemorrágico en el 4,2% de las pacientes de nuestro estudio (tabla 1). Todas estas pacientes tenían una hemodinámica estable y no requirieron transfusión de sangre. Las pacientes tenían 20 años y estaban en período reproductivo activo, lo que concuerda con la literatura.
La torsión anexial es una causa bien conocida, pero difícil de diagnosticar, de abdomen agudo debido a las causas clínicas y los síntomas variables, e implica el plegamiento de la tuba sobre sí misma. Los hallazgos clínicos son similares a los de la apendicitis aguda. La torsión ovárica se observa en el 2%-3% de los pacientes operados con diagnóstico de apendicitis aguda. La torsión ovárica se observó en el 1,4% de las pacientes en el presente estudio (tabla 1). Se observa con una frecuencia 3 veces mayor en el lado derecho en comparación con el izquierdo. Es relativamente fácil diferenciar la torsión ovárica de otras causas de abdomen agudo mediante la ecografía durante el periodo inicial. Las torsiones anexiales sin síntomas son peligrosas y hay que tener cuidado en estos casos. Es probable la extirpación del anexo y un eventual riesgo de infertilidad.
Se sugiere la extirpación del tejido necrótico antes de la detorsión, debido al riesgo de tromboembolismo pulmonar (0,2%), si se pierde la vivacidad del ovario y ya se ha formado una línea de demarcación de la gangrena. En nuestro estudio, observamos una paciente en la que el ovario había perdido su estructura normal y tenía un aspecto necrótico, y se realizó una ooforectomía antes de la detorsión. Otras tres pacientes con torsión ovárica fueron sometidas a detorsión y fijación del ovario (Tabla2).2). Cohen et al informaron que los anexos torsionados, isquémicos y hemorrágicos pueden ser detorsionados por vía laparoscópica con mínima morbilidad y recuperación completa de la función ovárica.
El diagnóstico de embarazo ectópico es generalmente rápido y fácil tras la medición de β-hCG. En nuestro estudio no encontramos ruptura de embarazo ectópico, que constituye una proporción importante de las urgencias ginecológicas. La razón de ello puede haberse debido a la minuciosa anamnesis de las pacientes en relación con su matrimonio, la posibilidad de embarazo, los valores de β-hCG y las diferencias clínicas entre el embarazo ectópico y la apendicitis aguda.
La ecografía abdominal (US) y la TC son importantes para establecer el diagnóstico de apendicitis aguda en el preoperatorio. La TC debe utilizarse para apoyar el diagnóstico y excluir otras posibles causas tras el diagnóstico clínico y de laboratorio. Sin embargo, la proporción de apendicectomías negativas es mayor de lo esperado. El método preferido es la ecografía abdominal, que es fácil de aplicar, barata y no invasiva. La TC abdominal es más valiosa que la US en este sentido; la precisión de la US en el diagnóstico de apendicitis es del 71%-97% debido a la dependencia del operador y de factores del paciente como la obesidad, mientras que la de la TC es del 93%-98%. La ecografía abdominal de urgencia y la TC no se realizaron de forma rutinaria en nuestros pacientes debido a una insuficiencia de la consulta radiológica fuera de turno.
La leucocitosis se observa en el 80%-90% de los casos de apendicitis, sin embargo, el número de leucocitos es inferior a 18.000 mm3 a menos que haya perforación. Yang et al demostraron una sensibilidad del 85% y una especificidad del 31,9% para el recuento de leucocitos en la apendicitis. En el presente estudio, los recuentos de leucocitos fueron elevados en las pacientes con apendicitis aguda y perforada, con un 95% y un 93%, respectivamente (Figura (Figura11).
Actualmente, el aumento de los conocimientos y la experiencia, junto con el desarrollo de métodos de imagen y técnicas de laboratorio para evaluar a las pacientes con una urgencia ginecológica han facilitado las medidas generales necesarias para minimizar la morbilidad y la mortalidad. A la hora de adaptar las estrategias de tratamiento, se debe tener en cuenta el desarrollo y la psicología de las mujeres reproductoras, así como la preservación de la fertilidad, que es el objetivo final del tratamiento. Teniendo en cuenta la terapia posterior, un enfoque multidisciplinar (cirujano general, ginecólogo y radiólogo) debe ser la base del manejo de las patologías anexiales.
En conclusión, la apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo y es también el procedimiento quirúrgico abdominal más frecuente. Garantizar una anamnesis y una exploración médica detalladas es muy importante en el diagnóstico de la apendicitis aguda. Los hallazgos de laboratorio y las técnicas de imagen pueden ser útiles en el diagnóstico. Sin embargo, el diagnóstico de la apendicitis aguda se realiza principalmente por la historia clínica y los hallazgos clínicos. Los hallazgos de laboratorio y las técnicas de imagen apoyan el diagnóstico, pero nunca pueden excluir la apendicitis aguda. Antes de establecer el diagnóstico de apendicitis aguda, hay que recordar que las patologías ginecológicas pueden estar presentes en el WORA. Los hallazgos clínicos no siempre son suficientes para el diagnóstico definitivo y, en ocasiones, la laparotomía negativa es inevitable en el AOM. Además, teniendo en cuenta las repercusiones legales para los cirujanos generales como consecuencia de un diagnóstico y tratamiento erróneos, pensamos que es importante una adecuada evaluación de los estudios realizados por el servicio de cirugía de urgencia y que las investigaciones radiológicas (US y TAC abdominales) deben ser utilizadas de forma adecuada y suficiente.