DISCUSIÓN
En nuestro estudio, analizamos los resultados clínicos de los casos de cáncer de vías biliares extrahepáticas según el tipo de resección, porque esto representa una forma más fácil de comparar los datos de supervivencia e identificar los factores pronósticos. Normalmente, los cirujanos realizan la pancreatoduodenectomía en los casos de cáncer de vías biliares medias y distales. En el cáncer de vías biliares extrahepáticas superiores, la resección de la vía biliar con hepatectomía mayor se utiliza ampliamente y ofrece una mayor supervivencia.10-13 La RB apenas proporciona una resección sin márgenes debido a la tendencia a la diseminación longitudinal del tumor a lo largo de la vía biliar. En nuestro hospital, la HBR se realizó por primera vez en 1993; en los últimos años, la BDR ha disminuido y la HBR ha aumentado. La resecabilidad del cáncer proximal era baja (35%) y la del cáncer distal era alta (70%), por lo que el número de casos de HBR y BDR era pequeño en comparación con el de DP.
La mayoría de los informes muestran las tasas de supervivencia actuarial y los factores pronósticos asociados. Sin embargo, como resultado del método de cálculo extrapolado utilizado, la supervivencia actuarial tiene una tendencia a exagerar la supervivencia real.14 En nuestro estudio, la tasa de supervivencia real a 5 años en el cáncer de vías biliares extrahepáticas completo fue del 17,6% y la del grupo de resección fue del 32,5%. En comparación con nuestros datos anteriores de 1977 a 1985 (la tasa de supervivencia a 5 años para todos los pacientes y el grupo de resección fue del 8% y el 24%, respectivamente),15 el presente estudio muestra una notable mejora de la supervivencia. La resecabilidad también mejoró del 19,2% al 53,5%. Las causas de estas mejoras en la supervivencia y la resecabilidad fueron diversas e incluyeron factores como la introducción de la resección hepatobiliar mayor para el tumor de Klatskin durante este período de estudio.16
En el caso del cáncer de vías biliares extrahepáticas, la tasa de supervivencia de la vía biliar distal es generalmente mayor que la de la vía biliar proximal. No se encontraron diferencias con respecto a la supervivencia según la localización del tumor o el tipo de resección, lo que sugiere que una vez que el tumor se ha extirpado de forma curativa, los pronósticos de los diferentes tipos de localización son similares.
Sin embargo, los factores pronósticos tras la resección quirúrgica del cáncer de vías biliares extrahepáticas no se conocen bien como resultado del número relativamente pequeño de casos. La profundidad de la invasión,12 la invasión perineural,17 el estadio de la AJCC,18 la afectación del margen tumoral,13 la histología del tumor y el grado de diferenciación,19 y la metástasis en los ganglios linfáticos20 son factores pronósticos conocidos en el cáncer de vías biliares extrahepáticas. En el presente estudio, el análisis multivariante mostró que la diferenciación histológica y la metástasis en los ganglios linfáticos eran factores pronósticos independientes, y una comparación de las características clinicopatológicas de los supervivientes a corto y largo plazo reveló resultados similares.
Sin embargo, algunos pacientes con factores de mal pronóstico que se sometieron a resección quirúrgica se encontraban entre los supervivientes a 5 años. Aproximadamente el 30% de los casos T3 sobrevivieron durante 5 años o más, lo que significa que incluso la enfermedad T3 puede tener un buen resultado si la enfermedad está localizada. Además, el 14% de los casos con ganglios linfáticos positivos sobrevivieron 5 años o más. Nuestros datos muestran que los casos con ganglios linfáticos positivos suelen desarrollar una recidiva temprana, pero que una vez que los pacientes han sobrevivido 5 años, la recidiva tardía es rara. Sin embargo, en los casos de cáncer poco diferenciado, la recidiva se desarrolló invariablemente y las pacientes murieron antes de los 5 años, sin excepción. En vista del hecho de que la diferenciación histológica es un factor pronóstico independiente, estamos tentados a concluir que el cáncer poco diferenciado tiene un mal pronóstico independientemente del estadio.
La consecución de un margen microscópico negativo para el tumor es importante en la resección del cáncer de vías biliares, la naturaleza infiltrante del tumor y la complejidad del tracto biliar impiden con frecuencia que los cirujanos consigan un margen de resección suficiente. El grupo de la Universidad de California-San Francisco informó de que sólo el 22% de los tumores resecados de forma macroscópica tenían márgenes microscópicamente negativos.21 En el presente estudio, el 15,9% (24 de 151) de los casos resecados tenían afectación tumoral microscópica en el margen de resección de la vía biliar. Por tipo de resección, las tasas de márgenes positivos fueron del 21,7% (HBR), 20% (BDR) y 13,6% (PD), y no hubo diferencias estadísticas entre estos grupos. Cuatro de los 24 con un margen de resección positivo sobrevivieron 5 años o más, pero 3 de ellos, que tenían un carcinoma invasivo en el margen de resección, acabaron mostrando una recidiva tardía, lo que significa que los pacientes sin recidiva clínica durante el período de seguimiento temprano, a pesar de un margen de resección positivo, tienen un riesgo real de recidiva tardía y necesitan un seguimiento estrecho, incluso más allá de 5 años.
Un margen libre del conducto biliar es a veces muy difícil de conseguir debido a la longitud más bien corta del conducto biliar y porque la extensión de la propagación microscópica es muy variable.9 Además, la interpretación de las secciones congeladas del conducto biliar es muy difícil incluso para los patólogos experimentados. Tanto la recidiva temprana como la tardía se produjeron en pacientes con un margen positivo del conducto biliar. La recidiva parece ser una cuestión de tiempo, especialmente en los casos de adenocarcinoma manifiesto en el margen de resección. El momento de la recidiva, en los casos con margen positivo, depende probablemente de la tasa de crecimiento del tumor. Por lo tanto, en estos casos, aunque la supervivencia a largo plazo podría ampliarse, la curación completa parece ser casi imposible. Sin embargo, en los casos de displasia en el margen, en vista de la presencia combinada de una condición inflamatoria y la diferencia en los criterios histológicos, se necesita más observación para sacar cualquier conclusión.9,22
Aunque la radioterapia y/o la quimioterapia adyuvantes no han tenido generalmente beneficios de supervivencia en el cáncer de vías biliares extrahepáticas, algunos han informado de que la radioterapia o la quimiorradioterapia postoperatorias podrían tener beneficios, especialmente en el manejo de pacientes con un margen microscópico positivo.22,23
Aunque no pudimos encontrar una ganancia de supervivencia estadísticamente significativa en los pacientes que recibieron radio o quimiorradioterapia, algunos pacientes con un margen de resección positivo sobrevivieron más de 5 años después de la quimiorradioterapia. Sin embargo, dado que el número de pacientes era pequeño, este resultado carece de significado estadístico. No obstante, creemos que un subgrupo de pacientes con un margen positivo tiene más posibilidades de curación si se combina la radio o la quimiorradioterapia con la resección quirúrgica.24
En la actualidad, muchos cirujanos creen que la resección segmentaria de la vía biliar es insuficiente para la resección curativa.25 Hemos descubierto que se puede esperar una supervivencia a largo plazo incluso después de la resección de la vía biliar, especialmente en pacientes con una lesión T1 y una histología tumoral papilar o bien diferenciada. Considerando que tiene la menor morbilidad operatoria, la resección de la vía biliar con disección de los ganglios linfáticos regionales puede recomendarse en pacientes con una lesión de la mucosa con una histología favorable y un mal estado general.
La cirugía curativa para la enfermedad recurrente suele ser imposible, pero experimentamos 2 casos (1 caso en este estudio y otro más reciente). Ambos casos eran de carcinoma papilar sin metástasis en los ganglios linfáticos. Un paciente recibió una hepatectomía derecha y una pancreatoduodenectomía preservadora del píloro (PPPD) por una recidiva de la vía biliar proximal y distal 6 años después de la BDR y el segundo paciente recibió una PPPD por una recidiva de la vía biliar distal 3 años después de la HBR derecha. Estos 2 pacientes están libres de enfermedad 4 años y 1 año después de una segunda cirugía curativa, respectivamente.
Creemos que la supervivencia real a largo plazo tras la resección quirúrgica del cáncer de vías biliares extrahepáticas es inferior a la estimada como consecuencia de su frecuente recidiva tardía. Quince pacientes de los 49 supervivientes a largo plazo mostraron recurrencia de la enfermedad antes de los 5 años o después. La tasa de supervivencia real a los 5 años tras la resección quirúrgica del cáncer de vías biliares extrahepáticas fue del 32,5% en este estudio; sin embargo, nuestra tasa de curación estimada es inferior al 19,2%. Aunque la recidiva tardía no se ha producido de forma tan infrecuente, algunos casos de recidiva tardía pueden curarse mediante una operación curativa secundaria.26-28
En conclusión, la resección debe considerarse una primera opción, y debe hacerse todo lo posible para obtener un margen libre de tumor en los casos de cáncer de vías biliares extrahepáticas. La afectación tumoral microscópica en el margen de resección en los intentos de cirugía curativa no siempre significa una recidiva temprana. Un enfoque quirúrgico agresivo dará algún beneficio de supervivencia a aquellos con enfermedad incluso avanzada. Además, es necesario un seguimiento a largo plazo antes de declarar la curación, porque la recidiva tardía después de 5 años no es infrecuente. Es necesario desarrollar modalidades terapéuticas adyuvantes, tanto locales como sistémicas.