Discusión
Los aneurismas verdaderos se desarrollan por debilidad congénita o adquirida de las tres capas de la pared vascular. Los falsos o pseudoaneurismas pueden surgir debido a una laceración localizada de la pared arterial causada por un traumatismo romo o penetrante. La capa íntima o adventicia de la pared del vaso se diseca, lo que crea un hematoma periarterial. Los pseudoaneurismas después de la amigdalectomía pueden desencadenarse por un traumatismo romo o directo durante la disección o debido a la colocación de las suturas de ligadura.
Se han observado hemorragias por pseudoaneurismas postamigdalectomía de la arteria lingual, facial y carótida interna dentro de las 5 h postoperatorias hasta el octavo día postoperatorio en unos pocos casos . En esos informes no se observaron masas pulsátiles intraorales. Los pseudoaneurismas se mostraron con angiografía y se trataron con embolización. Mitchell et al. informaron de un caso de hemorragia fulminante durante el procedimiento de amigdalectomía a partir de una arteria lingual aberrante con un pseudoaneurisma, que se trató con embolización . Una masa pulsátil en el cuello también puede ser el primer síntoma de un pseudoaneurisma, que se ha observado en dos casos sin hemorragia .
Es llamativo que los casos mencionados de pseudoaneurismas postamigdalectomía se referían a niños menores de 10 años. No se ha descrito ningún caso de hemorragia postamigdalectomía debida a pseudoaneurismas en adultos. Esta sugestiva mayor incidencia de pseudoaneurismas en niños podría ser el resultado de una anatomía más pequeña y una musculatura faríngea más delgada, con el consiguiente mayor riesgo de dañar los grandes vasos.
Dado que la angiografía de nuestro paciente no mostraba ningún curso aberrante de las arterias, el traumatismo de la arteria durante la disección o la colocación de la sutura en la fosa amigdalar podría haber causado el pseudoaneurisma en nuestro paciente. En las dos primeras inspecciones orales no se observó ninguna masa, sólo después de la tercera hemorragia (16º día postoperatorio) se vio una masa pulsátil. Esto sugiere un desarrollo gradual del aneurisma. Se sabe que los falsos aneurismas se expanden cuando el coágulo periarterial se disuelve y fluye más sangre en el espacio periarterial . El tamaño de la lesión en la pared del vaso podría determinar la cantidad de sangre y si el pseudoaneurisma es lo suficientemente grande como para ser observado. Tal vez la lesión del vaso en nuestro paciente era pequeña, lo que hizo que el pseudoaneurisma creciera lentamente. Aunque no parece que ningún acontecimiento provocador real haya iniciado las hemorragias, el hecho de acostarse en la cama podría haber elevado la presión sanguínea en la arteria carótida, lo que hizo que el aneurisma se filtrara. Un nuevo coágulo hizo que se detuviera la hemorragia severa de corta duración.
La hemorragia severa posterior a la amigdalectomía se trata con ligadura externa de la arteria carótida interna o externa o con espiral endovascular de la arteria lesionada. Aunque no se ha realizado un ensayo controlado aleatorio, la embolización parece tener ventajas sobre la ligadura externa. En primer lugar, la evaluación diagnóstica puede combinarse con una intervención terapéutica directa. Además, el coiling es más selectivo. Esto es especialmente conveniente en las hemorragias posteriores a la amigdalectomía, en las que podrían estar dañadas varias ramas de la arteria carótida externa o interna. La tercera ventaja es que la embolización es menos mutilante y tiene menos riesgo de dañar los nervios vagales y accesorios. Las complicaciones potenciales de la embolización son la perforación del vaso con fuga de espirales, la isquemia de la mucosa o los nervios, o el vasoespasmo. La ligadura externa parece ser la única opción rápida en caso de hemorragia masiva y pacientes inestables.