Discusión
La enfermedad pericárdica ha sido un tema de interés desde los tiempos de Hipócrates y Galeno . Causado por una multitud de procesos patológicos, un derrame pericárdico puede desarrollarse de forma secundaria a una infección, una neoplasia y una uremia, así como a una lesión iatrogénica por la inserción de un marcapasos o tras una cirugía cardíaca. Los derrames pericárdicos rara vez son sintomáticos y a menudo son hallazgos incidentales observados en los estudios de imagen. Sin embargo, si la acumulación de líquido es rápida o extensa, pueden aparecer síntomas y consecuencias hemodinámicas que pongan en peligro la vida. El drenaje del espacio pericárdico para tratar el taponamiento cardíaco mediante un abordaje subxifoide se describió por primera vez a principios del siglo XIX. Sin embargo, con el tiempo, con la llegada de la cirugía torácica moderna, la técnica subxifoidea cayó en desuso y el abordaje por toracotomía con pericardiectomía o creación de una ventana pericárdica se convirtió en el tratamiento de elección. Posteriormente, a principios de la década de 1970, la técnica subxifoidea volvió a ser popular para el drenaje de la enfermedad pericárdica efusiva.
Hasta el día de hoy, persiste la controversia sobre el tratamiento quirúrgico óptimo para un derrame pericárdico . La técnica subxifoidea ha sido criticada por algunos por una mayor tasa de recurrencia, ya que no implica la creación de una «verdadera» ventana pericárdica en el espacio pleural . Por otra parte, se cree que el enfoque de la toracotomía es una operación más invasiva con mayor potencial de morbilidad. Aunque esto puede estar relacionado con las largas incisiones de toracotomía empleadas en el pasado , sigue sin estar claro si el riesgo perioperatorio sigue siendo mayor en la era actual con el uso actual de incisiones de mini-toracotomía.
En este estudio, buscamos comparar los resultados contemporáneos después de las operaciones de ventana subxifoidea y de toracotomía, con un enfoque en el dolor perioperatorio, el soporte ventilatorio y la durabilidad. En nuestro centro, la técnica elegida se basa principalmente en la preferencia del cirujano que opera. Sin embargo, en ocasiones, los factores clínicos o anatómicos pueden favorecer un enfoque en lugar de otro. Por ejemplo, si un paciente desarrolla una hipotensión aguda al inducir la anestesia, una incisión por toracotomía puede facilitar un drenaje más rápido de la cavidad pericárdica. El enfoque de la toracotomía también puede ser útil para un paciente con obesidad mórbida, ya que el tejido adiposo abdominal extenso puede interferir con la exposición subxifoidea. Alternativamente, la técnica subxifoidea puede elegirse para un paciente al que se le ha practicado recientemente una esternotomía durante una operación cardíaca, o si existe la duda de si puede ser necesaria una esternotomía completa en una situación de emergencia para controlar una hemorragia (es decir, una complicación de la inserción de un marcapasos).
Nuestros datos observaron que ambas técnicas eran igualmente eficaces en términos de drenaje intraoperatorio. Sin embargo, los pacientes tratados con el enfoque de la toracotomía tuvieron necesidades de apoyo ventilatorio significativamente más largas después de la cirugía, y necesitaron cantidades significativamente mayores de narcóticos para el control del dolor en las primeras 48 h del postoperatorio. En cambio, los pacientes subxifoides desarrollaron derrames pericárdicos recurrentes con una frecuencia significativamente mayor, y hubo una tendencia a repetir la cirugía de ventana, aunque esta última no alcanzó significación estadística. Por lo tanto, en comparación con la técnica subxifoidea, la aparente mayor durabilidad del enfoque de la toracotomía se produjo al precio de un soporte ventilatorio más largo y un mayor dolor postoperatorio después de la cirugía.
La pericardiocentesis es considerada por algunos como el tratamiento de primera línea para los derrames pericárdicos sintomáticos que no responden a las terapias antiinflamatorias . La pericardiocentesis, un enfoque no quirúrgico, puede aliviar los síntomas y permitir a algunos pacientes evitar la cirugía. La pericardiocentesis preoperatoria también puede tener un papel como método para evitar la inestabilidad hemodinámica en el momento de la inducción anestésica inmediatamente antes de la cirugía de ventana . Al revisar la literatura, está claro que la pericardiocentesis se asocia con un mayor riesgo de recurrencia en comparación con una operación de ventana para el tratamiento de un derrame pericárdico grande. En algunas series se han notificado tasas de recurrencia de hasta el 60% con el uso de la pericardiocentesis, aunque una reciente revisión sistemática que incluía a 331 pacientes notificó una tasa de recurrencia global del 13,9% tras el drenaje percutáneo. Evidentemente, el tratamiento de los pacientes con derrames pericárdicos varía de un centro a otro en función de los conocimientos locales, la experiencia y las preferencias de los médicos. Sin embargo, nuestra institución y otras han abandonado esencialmente la opción de la pericardiocentesis para los pacientes con enfermedad pericárdica debido a las altas tasas de recurrencia y a la frecuente obstrucción del tubo de drenaje de la pericardiocentesis debido a los coágulos de sangre y a los restos fibrinosos . Nuestros equipos cardiovasculares y oncológicos prefieren la solución duradera que proporciona una operación de ventana pericárdica y el uso de un tubo de drenaje de gran calibre. Además, la operación de ventana pericárdica es un procedimiento de riesgo relativamente bajo y ofrece capacidades diagnósticas fiables, incluida la biopsia de tejido. Es importante destacar que casi el 11 % de los pacientes de esta cohorte de estudio tenían evidencia de enfermedad metastásica identificada en su líquido o tejido pericárdico.
El debate en torno a la técnica óptima para una operación de ventana pericárdica ha sido el centro de varias investigaciones previas en este campo. En uno de los primeros estudios comparativos, Naunheim et al. evaluaron los resultados de 78 pacientes que fueron tratados con incisiones transtorácicas por un derrame pericárdico, en comparación con 53 pacientes que fueron tratados con procedimientos subxifoides, entre 1979 y 1989. La mortalidad operatoria fue similar entre los grupos, pero los pacientes tratados con el enfoque de la toracotomía tuvieron una mayor incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias, como neumonía, derrame pleural, ventilación prolongada y necesidad de reintubación (11 % frente al 35 %, subxifoidea frente a transtorácica, P < 0,005) . Resulta interesante que, como reflejo de un enfoque anterior del tratamiento de la enfermedad efusiva pericárdica, 42 de los 78 pacientes tratados con el enfoque transtorácico recibieron una incisión de esternotomía, y 50 de los 78 se sometieron a una pericardiectomía parcial o completa. En un estudio más reciente, Liberman et al. compararon los resultados de 78 pacientes por vía subxifoidea con los de 113 pacientes por vía transtorácica que se sometieron a cirugía de ventana entre 1992 y 2002. Los autores no encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la recurrencia del derrame (3,7%) o las complicaciones perioperatorias. Sin embargo, la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor para el grupo subxifoide (35 % frente a 16 %, p = 0,003).
Hasta donde sabemos, el presente estudio es el primero en documentar la mayor necesidad de narcóticos y los tiempos de ventilación más largos después de la cirugía de ventana de toracotomía, en comparación con la técnica subxifoidea. Sin embargo, estos resultados no son del todo sorprendentes, ya que muchos investigadores han observado anteriormente que las incisiones torácicas provocan mayores disminuciones de la función pulmonar que tardan más en resolverse, en comparación con las incisiones abdominales . En cuanto al riesgo de mortalidad, varias publicaciones sobre el tema han observado tasas de mortalidad perioperatoria y a largo plazo equivalentes asociadas a las dos técnicas de ventana, y la supervivencia depende más de las condiciones preexistentes que del tipo de incisión empleada.
Algunos autores han informado de excelentes resultados utilizando el abordaje subxifoide para el drenaje pericárdico, citando la seguridad y la naturaleza menos mórbida de esta operación en comparación con la técnica de toracotomía . No obstante, a pesar de los tiempos de ventilación más largos y la mayor necesidad de narcóticos, con el paso de los años nos hemos decantado por el enfoque de la toracotomía, dado el riesgo perioperatorio similar observado con cualquiera de las dos técnicas, y la mayor tasa de recidiva tras las operaciones subxifoides. De hecho, algunas series han informado de tasas de recidiva de hasta el 33% tras operaciones subxifoides. Sin embargo, en un resumen de los resultados publicados en 560 pacientes, se observó una tasa de recidiva de sólo el 3,2%, una tasa casi idéntica a la observada en el presente estudio. La durabilidad más prometedora asociada con el enfoque de la toracotomía puede ser un reflejo de la ventana creada en el espacio pleural, en comparación con el enfoque subxifoide, donde la ventana puede ser obstruida por el intestino, el hígado o el epiplón, incluso cuando se abre el peritoneo . Creemos que, cuando se utiliza el abordaje por toracotomía, es importante colocar un tubo torácico no sólo en el espacio pleural, sino también directamente en la cavidad pericárdica para facilitar la evacuación completa del líquido, la obliteración del espacio pericárdico y la sínfisis del pericardio visceral y parietal.
Los resultados de nuestro estudio deben interpretarse en el contexto de las limitaciones inherentes a su diseño. En primer lugar, el presente trabajo es un estudio retrospectivo de tamaño relativamente modesto que evaluó los resultados de varios cirujanos. Dado que el presente estudio se llevó a cabo en un único centro, nuestros resultados no son necesariamente generalizables a otros centros cardíacos con diferentes características de los pacientes o enfoques alternativos para el tratamiento de los derrames pericárdicos. Por ejemplo, algunos centros han informado del éxito de las operaciones de ventana pericárdica por videotoracoscopia. Sin embargo, nosotros hemos preferido el enfoque de la minitoracotomía, ya que la técnica videotoracoscópica requiere ventilación monopulmonar y posicionamiento lateral, lo que puede provocar inestabilidad hemodinámica. Además, sólo se disponía de datos ecocardiográficos postoperatorios en el 75% de los pacientes. Por lo tanto, las tasas de recurrencia comunicadas pueden reflejar una subestimación, ya que es posible que se hayan identificado más pacientes con derrames recurrentes moderados clínicamente silenciosos, si se hubieran solicitado ecocardiogramas postoperatorios rutinarios para todos los pacientes. Por último, no se midió el dolor de los pacientes de forma prospectiva (es decir, la escala analógica visual), sino que se recogieron retrospectivamente los datos de la administración de narcóticos postoperatorios como medida sustitutiva de la intensidad del dolor. En general, nuestras conclusiones deben atenuarse por todos los sesgos inherentes a un estudio observacional retrospectivo, e idealmente, en el futuro, podría organizarse un ensayo prospectivo aleatorizado que comparara diferentes técnicas de ventana pericárdica para determinar el enfoque óptimo de la enfermedad pericárdica. A pesar de estas limitaciones, creemos que nuestro análisis retrospectivo se suma al pequeño cuerpo de literatura que compara las técnicas de toracotomía y ventana subxifoidea, y esperamos que nuestro estudio estimule más interés e investigación en el campo.