Una mujer de 33 años sin antecedentes médicos se presentó en el servicio de urgencias con pupilas asimétricas. A las 7:30 de la mañana, mientras se maquillaba, notó que sus pupilas eran de igual tamaño. Una hora más tarde, desarrolló sensibilidad a la luz en su ojo derecho, y poco después notó que su pupila derecha estaba significativamente agrandada. Negó tener dolor de cabeza, debilidad facial o de las extremidades, disartria o ataxia. En la exploración, su pupila izquierda era reactiva de 4 a 3 mm y su pupila derecha era poco reactiva y de 8 mm (Figura). No se detectaron anomalías en su agudeza visual, movimiento extraocular o examen fundoscópico. Se obtuvo una consulta neurológica, pero la paciente se sometió a una tomografía computarizada (TC)/Angiografía TC y a una resonancia magnética que no presentaban ninguna anomalía.
Fotografía de una mujer de 33 años que presenta pupilas asimétricas.
Una pupila tónica resulta de la denervación parasimpática a nivel del ganglio ciliar. Se caracteriza por una pupila grande y regular con una respuesta disminuida a la luz pero con una constricción preservada o aumentada a la acomodación, constricción segmentaria del iris, movimientos vermiformes del borde pupilar e hipersensibilidad a los agentes constrictores farmacológicos.1-4 El diagnóstico se estableció en consulta con oftalmología y se confirmó con la rápida respuesta miótica de la pupila afectada a una gota de pilocarpina al 0,125%.1,2 La mayoría de los casos son idiopáticos, se dan en mujeres de 20 a 40 años de edad y se denominan pupila tónica de Adie, aunque este trastorno puede deberse a trastornos locales dentro de la órbita, como un tumor, una inflamación, un traumatismo, una cirugía, una isquemia o una infección. 3 La mayoría de los pacientes no requieren ningún tratamiento y pueden estar tranquilos una vez confirmado el diagnóstico.