DISCUSIÓN
El enfoque diagnóstico recomendado para el paciente adulto con faringitis se centra en la posibilidad de que se trate de estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. Las guías actuales consideran al estreptococo beta-hemolítico del grupo A como la única razón para el tratamiento antibiótico.2,3 Estas guías se centran en limitar el uso de antibióticos en probables faringitis víricas. Aunque estas dos guías más recientes tienen ligeras discrepancias, ambas estarían de acuerdo con retener el tratamiento antibiótico de los pacientes con pruebas rápidas negativas.
Estas guías se centran en la presentación aguda inicial de la faringitis del adulto. Nuestro paciente representa un dilema diagnóstico diferente. Qué etiologías debemos considerar en un paciente adulto negativo a la prueba rápida con faringitis que empeora?
Debemos reconocer que las pruebas rápidas de detección de antígenos tienen una sensibilidad imperfecta. La mayoría de los estudios informan de una sensibilidad de entre el 80% y el 90%.4 Por lo tanto, algunos pacientes con pruebas rápidas negativas y síntomas que empeoran seguirán teniendo faringitis estreptocócica beta-hemolítica del grupo A.
Debemos considerar al menos otras 5 posibilidades importantes en los pacientes que presentan una prueba rápida de estreptococos negativa y un empeoramiento de la faringitis: mononucleosis infecciosa, infección aguda por VIH, faringitis estreptocócica beta-hemolítica no del grupo A (especialmente faringitis estreptocócica beta-hemolítica del grupo C o del grupo G), absceso periamigdalino y síndrome de Lemierre (Fusobacterium necrophorum). Los pacientes con cada uno de estos diagnósticos tendrán pruebas rápidas de estreptococos negativas y posiblemente empeoren durante la primera semana de síntomas.
Nuestra paciente se sometió a las pruebas apropiadas para la mononucleosis infecciosa. Su prueba de monospot negativa hizo que ese diagnóstico fuera muy improbable. Aunque la mononucleosis infecciosa puede presentarse con síntomas persistentes, su empeoramiento de los síntomas de la garganta hizo que este diagnóstico fuera menos probable.
No admitió ningún factor de riesgo de infección aguda por el VIH y tuvo una prueba de anticuerpos del VIH negativa. La infección aguda por VIH se presenta de forma muy similar a la mononucleosis infecciosa. Aunque su presentación no era típica del VIH agudo, seguimos considerando esa posibilidad.
Debido a su grave presentación, realizamos una tomografía computarizada de la garganta. Esta exploración mostró una amigdalitis grave, pero no mostró evidencia de absceso periamigdalino ni del síndrome de Lemierre.5
El cultivo de garganta hizo el diagnóstico. El estreptococo beta-hemolítico del grupo C es una causa menos frecuente de faringitis aguda, pero tiene tanto una microbiología como una presentación similares a los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. Ambos causan faringitis exudativa aislada o de fuente común y celulitis, que son indistinguibles clínicamente. Algunas cepas de estreptococos del grupo C también contienen fibrinolisinas y estreptolisinas, que pueden estimular los títulos de ASO.
Varios estudios han demostrado que los estreptococos del grupo C son una causa relativamente común de faringitis aguda entre los estudiantes universitarios y entre los adultos jóvenes que buscan atención en una sala de urgencias.6,7 El diagnóstico de estreptococos del grupo C debe considerarse en un paciente con prueba de detección rápida de antígeno negativa y un curso clínico que empeora. Aunque no es tan común como la faringitis estreptocócica del grupo C, el grupo G puede tener una presentación similar.8
Aunque el estreptococo del grupo C tiene una prevalencia de menos del 5% en pacientes adultos con faringitis,9 puede causar una faringitis grave. Este paciente demostró una presentación extrema de faringitis progresiva del grupo C.
Las estrategias actuales de cribado de pacientes con faringitis en adultos pasarán por alto estas causas inusuales de faringitis grave. Cuando el paciente se presenta con una faringitis que empeora, entonces debemos considerar un diagnóstico diferencial ampliado. Sugerimos que a los pacientes con faringitis que empeoran se les haga un cultivo de garganta (no una segunda prueba rápida) para comprobar si hay estreptococos beta-hemolíticos del grupo A y no del grupo A. Si la exploración física sugiere la posibilidad de un absceso o de una tromboflebitis supurativa, se debe realizar una TC de la garganta. Por último, hay que considerar la posibilidad de una mononucleosis infecciosa10,11 y realizar las pruebas adecuadas.