3. Discusión
La psicosis es una característica de muchos trastornos neuropsiquiátricos (más clásicamente la esquizofrenia). Sin embargo, la psicosis puede ocurrir durante episodios del estado de ánimo en asociación con el trastorno depresivo mayor o el trastorno bipolar, en cuyo caso se denomina psicosis afectiva.
El curso natural del trastorno bipolar implica altas tasas de episodios afectivos con recaídas y remisiones. Esto supone un reto en términos de tratamiento ya que los pacientes pueden no tener una respuesta sostenida y pueden recaer después de episodios maníacos agudos . Una de las mayores preguntas sin respuesta en la literatura es, ¿cuáles son los factores fisiopatológicos subyacentes para estos episodios?
Estudios observacionales demostraron que los episodios agudos de psicosis podrían estar relacionados con infecciones debidas a bacterias, virus y protozoos entre otros patógenos, con una mejora de los síntomas psiquiátricos cuando se resolvía la infección intercurrente . En la esquizofrenia, la interacción de la genómica del huésped, la inmunidad natural, los factores ambientales y la exposición a patógenos con capacidad para alterar la barrera hematoencefálica normal induciendo una inflamación local se está considerando el mecanismo patogenético central.
Se han descrito infecciones del tracto urinario en el entorno de varias condiciones neuropsiquiátricas, incluyendo el delirio, la demencia, los trastornos psicóticos y los trastornos del estado de ánimo. Una revisión sistemática encontró que el 88% de los artículos revisados en esta área demostraron una asociación positiva entre la ITU y los trastornos neuropsiquiátricos . Además, el 47% de estos artículos describían que la ITU estaba implicada en la exacerbación o incluso en la precipitación de estos trastornos . También hubo una prevalencia aproximadamente nueve veces mayor de IU en pacientes con trastornos del estado de ánimo en comparación con los controles . Según esta información, la IU parece ser una condición comórbida asociada a muchos trastornos neuropsiquiátricos, pero su papel en la fisiopatología de estos trastornos no está claro. Una teoría particularmente interesante que se ha propuesto es que la respuesta inflamatoria de la infección conduce a la liberación sostenida de citoquinas que pueden dañar la neurotransmisión dopaminérgica que conduce al desarrollo de la psicosis . Investigaciones recientes han encontrado un mayor número de macrófagos, en las proximidades de las neuronas, las células gliales y las células endoteliales, entre los pacientes con esquizofrenia con altos niveles de inflamación. Este nuevo hallazgo sugiere que las señales inflamatorias podrían ser fundamentales en la patogénesis de la esquizofrenia. También se encontró que las células gliales tienen altos niveles de inflamación que a su vez conducen a la producción de señales de socorro en las células endoteliales, lo que permite la fácil migración de las células inmunes a través de la barrera hematoencefálica en el tejido cerebral.
En apoyo de la noción de que las infecciones urinarias son los eventos precedentes y precipitantes para la aparición de presentaciones psiquiátricas agudas, la resolución de la infección urinaria también se ha correlacionado con la resolución de los síntomas psicóticos. Existe una implicación de que la infección, siendo la ITU una de las más comunes, puede desempeñar un papel en la fisiopatología de los episodios psicóticos agudos y en la progresión de estos procesos de enfermedad.
Un estudio encontró un mayor riesgo de desarrollo de psicosis no afectiva entre los hijos de madres con enfermedad psiquiátrica que han sufrido ITU prenatal en comparación con las madres con enfermedad psiquiátrica que tuvieron ITU antes del embarazo. Los investigadores también descubrieron que las infecciones infantiles también eran más comunes entre estos niños. La ITU en el embarazo parecía afectar a la descendencia en un periodo crítico que se sumaba al riesgo genético conferido por la enfermedad materna.
Aunque la literatura actual hace referencia a la psicosis y la ITU, no se ha establecido firmemente la misma asociación entre los pacientes con trastorno bipolar. Sin embargo, es posible que la ITU confiera el mismo riesgo a la población de pacientes con trastorno bipolar como se ha demostrado con las condiciones neuropsiquiátricas.
La paciente presentada en este caso es bastante inusual, ya que había sido una persona productiva y de buen funcionamiento que mostraba los signos clásicos de manía sin que su familia lo supiera. No fue hasta la aparición de una infección de las vías urinarias cuando empezó a mostrar síntomas psicóticos que empeoraron, lo que preocupó a la familia y la llevó al servicio de urgencias. Su presentación clínica, así como su evolución en el hospital y la resolución aguda de los síntomas psicóticos coincidiendo con la resolución de la ITU y la adición de la terapia estabilizadora del estado de ánimo, parecen apoyar la noción mencionada anteriormente. Además, su caso llena un vacío importante en la literatura en cuanto a la relación entre la ITU y el trastorno bipolar con episodios psicóticos.
El aumento del uso de la imagen, en particular de la resonancia magnética, ha permitido una mayor caracterización de los cambios estructurales dentro del cerebro de los pacientes que presentan quejas psiquiátricas. Varios estudios han intentado descubrir la fisiopatología de los cambios observados en estos pacientes y su sintomatología. Los informes de casos que describen los hallazgos de las imágenes también desempeñan un papel clave para ayudar a comprender mejor el proceso de la enfermedad.
Aunque los hallazgos de la paciente en las imágenes son relativamente inespecíficos, hay algunas cosas interesantes a tener en cuenta. En primer lugar, la pérdida de volumen parenquimatoso observada en la TC inicial era mayor de lo esperado para la edad del paciente. Este es un hallazgo que se observa a menudo en pacientes psicóticos, incluidos los afectados por la esquizofrenia, pero que no suele encontrarse en pacientes bipolares, lo que hace que esta observación sea interesante en este caso concreto. El paciente también tenía espacios perivasculares prominentes en el núcleo lentiforme posterior, comúnmente conocidos como espacios de Virchow-Robin. Si bien estos son inespecíficos y bastante comunes, especialmente con el uso cada vez mayor de la resolución de las imágenes de RM, cabe destacar que se ha encontrado que están asociados con la enfermedad vascular en pacientes de edad avanzada con demencia, así como con la disminución de la función cognitiva en pacientes con enfermedad cerebral de pequeños vasos.
Por último, se encontró que el paciente tenía un área de gliosis inespecífica en los ganglios basales medios derechos. Esto puede representar un infarto antiguo, un hallazgo curioso para un paciente tan joven y con buena salud física en general. Un informe de un caso comparó la aparición aguda de psicosis entre aquellos con ictus hemorrágico en los ganglios basales y aquellos con lesiones en el cerebro medio. Se ha planteado la hipótesis de que un infarto en los ganglios basales puede provocar una alteración de las vías de comprobación de la realidad en el cerebro, lo que da lugar a síntomas psicóticos. Aunque no es definitivo, es posible que esta gliosis represente un antiguo infarto que podría haber conducido a la aparición del trastorno bipolar con rasgos psicóticos de este paciente.
En conclusión, se ha reconocido que varias infecciones desencadenan episodios agudos de psicosis; las infecciones de las vías urinarias, en particular, resultaron ser más prevalentes entre los pacientes que sufren un deterioro agudo de una enfermedad neuropsiquiátrica previamente estable. El mecanismo central en esta patogénesis de la esquizofrenia parece ser que los patógenos infecciosos alteran la permeabilidad endotelial con inflamación localizada en la barrera hematoencefálica, permitiendo así que los macrófagos y otras células y mediadores inmunitarios lleguen al entorno cerebral inmunoprivilegiado. Además, la búsqueda de una base orgánica para la esquizofrenia ha llevado al reconocimiento de una serie de patrones de imagen: la atrofia cortical y la gliosis, como se encontró en nuestro paciente, se han observado comúnmente entre los pacientes psicóticos y podrían ser una evidencia anatómica para el trastorno psiquiátrico recién diagnosticado.