Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias: Los hospitales de la red de seguridad muestran mejoras, pero aún es necesario modificar la fórmula de penalización

En el marco del Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) penalizan a los hospitales por las tasas de reingreso a los treinta días que superan las medias nacionales. Cada año, los CMS comparan el rendimiento de cada hospital en cuanto a reingresos a los treinta días durante los tres años más recientes, ajustando su combinación de casos (utilizando una metodología que tiene en cuenta la edad, el sexo y los factores clínicos de los pacientes, como las comorbilidades y la fragilidad). Los hospitales cuyas tasas de reingreso superan las del hospital medio con una casuística comparable son penalizados en proporción a su tasa de reingreso excesiva.

Aplicado en 2013, el HRRP se centró en las tasas de reingreso a los treinta días por infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y neumonía. Por el exceso de reingresos, el programa retuvo hasta el 1% de los reembolsos totales de Medicare de un hospital en el primer año, con un aumento gradual hasta el 3% después de dos años. La ACA especificó la fórmula y los límites máximos de las sanciones, el calendario de aplicación y las condiciones iniciales para las que se aplicarían las sanciones por readmisión. La ACA también otorgó a los CMS la autoridad para ampliar el programa cuando lo considerara oportuno. Recientemente, los CMS añadieron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la cirugía electiva de reemplazo de rodilla y cadera, y están considerando incluir más condiciones -posiblemente todas-.

Desde la implementación del HRRP, la tasa de readmisiones hospitalarias ha disminuido. 1 Aunque es difícil aislar los efectos del programa de otras tendencias, hay algunas pruebas de que el HRRP ha tenido éxito en la reducción de los reingresos de treinta días, al menos al principio del programa. 2 Sin embargo, a pesar del aparente éxito del programa, varios observadores han expresado serias preocupaciones sobre las reglas de penalización, y algunos han recomendado cambios en el programa. 3,4

Una de las preocupaciones más frecuentes está relacionada con el impacto del programa en los hospitales de la red de seguridad, que atienden a una proporción relativamente alta de pacientes con bajos ingresos, que tienen una probabilidad relativamente alta de readmisión. 5 Un número desproporcionado de pacientes dados de alta de los hospitales de la red de seguridad carecen de acceso a los recursos necesarios en ese momento, como el apoyo social y la atención primaria. 6,7 La preocupación es que esto hace que los hospitales de la red de seguridad corran el riesgo de ser sancionados debido a factores de riesgo que están en gran medida fuera del control del hospital. 8 Como remedio, algunos asesores políticos han argumentado que el ajuste de la mezcla de casos del HRRP debería incluir el estado socioeconómico de los pacientes. 5

Hasta la fecha, la mayoría de las evaluaciones del HRRP han examinado los cambios generales en los reingresos 1,2 o han identificado las características del hospital asociadas a las penalizaciones. Las características del condado -particularmente el acceso a la atención- explicaron casi la mitad de la variación nacional en las tasas de readmisión, 9 y los hospitales grandes, los hospitales docentes y los hospitales de red de seguridad recibieron mayores sanciones en comparación con otros hospitales. 10 Ningún estudio ha examinado la mejora de las tasas de reingreso de los hospitales individuales ni ha explorado las características de los hospitales que tuvieron más éxito en la reducción de los reingresos. Este estudio examinó el éxito de los hospitales de la red de seguridad en la reducción de los reingresos bajo el HRRP, en comparación con otros hospitales del programa.

Datos y métodos del estudio

Obtuvimos las tasas de readmisión de treinta días para cada una de las tres condiciones iniciales objetivo del sitio web Hospital Compare de Medicare para los años fiscales 2013 y 2016. 11 Estas tasas se ajustan para el conjunto de casos de cada hospital; los datos no se informan para los hospitales con menos de veinticinco altas para una condición particular. En el marco del HRRP, solo los hospitales reembolsados en virtud del sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados están sujetos a sanciones. Por lo tanto, excluimos los hospitales de acceso crítico, los hospitales de Asuntos de Veteranos, los hospitales infantiles y otros hospitales especializados que no son reembolsados bajo ese sistema.

Medimos la mejora de los hospitales para cada condición como el cambio de punto porcentual en la tasa de readmisión entre el primer y el cuarto año del programa, para cada combinación de hospital y condición que tuviera una tasa de readmisión reportada medida en ambos años. 12 Definimos los hospitales de la red de seguridad como el cuartil más alto de hospitales según su porcentaje de pacientes elegibles para la Seguridad de Ingreso Suplementario, 5,8 y utilizamos el Sistema de Información de Informes de Costos de Atención Médica (HCRIS) de Medicare para identificar esos hospitales. 13

Utilizamos dos comparaciones para examinar la mejora en los hospitales de la red de seguridad en relación con la de otros hospitales en el sistema de pago prospectivo de pacientes hospitalizados. En primer lugar, comparamos los hospitales de la red de seguridad con todos los demás hospitales sujetos al HRRP. En segundo lugar, asumimos que los hospitales de la red de seguridad tenían tasas de readmisión relativamente altas en comparación con otros hospitales al inicio del programa y, por tanto, tenían un margen de mejora superior a la media. Por lo tanto, en un análisis auxiliar restringimos las observaciones de los hospitales que no pertenecen a la red de seguridad extrayendo una submuestra de estos hospitales del HCRIS para cada condición. Las submuestras eran de tamaño similar a la muestra de hospitales de la red de seguridad y se emparejaron con esa muestra por sus tasas de readmisión en el primer año del programa (para más detalles sobre la estrategia de emparejamiento, véase el Apéndice en línea). 14

Llevamos a cabo pruebas t para comparar los hospitales de la red de seguridad y los demás hospitales, y comparamos los cambios porcentuales de los dos grupos en las tasas de readmisión para cada condición. Posteriormente, utilizamos un análisis de regresión para comparar las reducciones en puntos porcentuales de las tasas de readmisión en los hospitales de la red de seguridad con las reducciones en los otros hospitales emparejados. La variable independiente clave fue un indicador binario del estado de la red de seguridad.

El análisis de regresión incorporó varios ajustes para las características del hospital que podrían explicar la variación en la mejora. Estas características fueron las siguientes cuatro variables: tamaño (menos de 200 camas, 200-399 camas, o 400 o más camas), proporción de residentes por cama (quintil más alto frente a los cuatro quintiles más bajos), porcentaje de pacientes con Medicare (menos del 50 por ciento, o 50 por ciento o más), y tasa de ocupación (quintil más alto frente a los cuatro quintiles más bajos). Obtuvimos datos sobre estas variables del archivo de impacto histórico de los CMS para el año fiscal 2013. 15 Por último, utilizando los datos de HCRIS para el año fiscal 2013, introdujimos variables binarias que medían el margen financiero positivo de los hospitales y la condición de empresa con ánimo de lucro. Estimamos los modelos con SAS, versión 9.4, utilizando PROC GENMOD (para más detalles sobre la estimación, véase el Apéndice). 14

Resultados del estudio

Las tasas de readmisión ajustadas al riesgo para las tres condiciones fueron más altas en los hospitales de la red de seguridad que en otros hospitales de la muestra general tanto en los años fiscales 2013 como 2016 («Exhibit 1»). Las diferencias, que oscilaron entre 0,370 puntos porcentuales para la neumonía en 2016 y 1,017 puntos porcentuales para la insuficiencia cardíaca en 2013, fueron todas significativas. Las diferencias en las tasas de readmisión entre los hospitales de la red de seguridad y otros hospitales disminuyeron durante los tres primeros años del HRRP. Por ejemplo, para el infarto de miocardio, la diferencia de puntos porcentuales cayó de 0,621 a 0,427.

Tasa media de readmisión ajustada por riesgo a 30 días para tres condiciones en los hospitales de la red de seguridad y otros hospitales, años fiscales 2013 y 2016
	Hospitales de red de seguridadNet		Otros hospitales
Año fiscal año	Tasa de remisión	Número	Tasa de remisión	Número	Diferencia entre tipos de hospitales (puntos porcentuales)
Infarto de miocardio
2013	20.2	389	19,6	1.684	0.621
2016	17.4	382	17,0	1,649	0.427
Fallo cardíaco
2013	25.6	657	24,6	2.099	1.017
2016	22,9	637	21.9	2.093	1.000
Neumonía
2013	19.1	664	18,5	2.105	0.574
2016	17,3	656	17.0	2.111	0.370

Fuente Análisis de los autores basado en los datos del año fiscal 2013 de los Informes de Costes de Medicare y de los años fiscales 2013 y 2016 de Medicare Hospital Compare. NOTAS «Otros hospitales» son los hospitales que no pertenecen a la red de seguridad en el sistema de pago prospectivo para pacientes internos. Todas las diferencias entre los tipos de hospitales fueron significativas ( p < 0,01 ) según las pruebas t de diferencia entre medias.

Las mejoras en las tasas de readmisión no ajustadas entre el año fiscal 2013 y el año fiscal 2016 fueron mayores en los hospitales de la red de seguridad que en otros hospitales de la muestra general para cada condición ( Exhibición 2 ). Por ejemplo, los reingresos por infarto de miocardio cayeron 2,86 puntos porcentuales en los hospitales de la red de seguridad, en comparación con 2,64 puntos porcentuales en otros hospitales.

Exhibit 2 — Cambios en las tasas de readmisión a 30 días en los hospitales de la red de seguridad y en otros hospitales, del año fiscal 2013 al año fiscal 2016

Pero como se ha señalado anteriormente, en comparación con otros hospitales, los hospitales de la red de seguridad tenían tasas de readmisión más altas para empezar y, por tanto, tenían más margen de mejora. En consecuencia, también comparamos los cambios en las tasas de readmisión en los hospitales de la red de seguridad con los cambios en otros hospitales de la muestra emparejada (cuyas tasas de readmisión iniciales eran las mismas que las de los hospitales de la red de seguridad). En estas comparaciones, los hospitales de la red de seguridad no obtuvieron tan buenos resultados como los demás hospitales. Por ejemplo, la mejora de las tasas de readmisión por infarto en los hospitales de la red de seguridad fue de 2,86 puntos porcentuales, en comparación con los 3,20 puntos porcentuales de los demás hospitales («Exhibit 2»).

El Anexo 3 presenta los resultados del análisis de regresión que compara las diferencias de puntos porcentuales en las tasas de readmisión entre los hospitales de la red de seguridad y los demás hospitales de la muestra emparejada. Cuando se controlaron las características de los hospitales, se observó que las diferencias en las mejoras entre los dos tipos de hospitales eran similares a los resultados no ajustados de la ilustración 2: los hospitales de la red de seguridad tuvieron mejoras más pequeñas que otros hospitales, por ejemplo, una mejora para el ataque cardíaco que fue 0,38 puntos porcentuales menor. Las asociaciones entre las variables que controlamos y las diferencias en la mejora no revelaron ningún patrón consistente.

Exhibición 3 Mejoras estimadas en las tasas de readmisión en los hospitales de la red de seguridad en comparación con otros hospitales de la muestra emparejada, desde el año fiscal 2013 hasta el año fiscal 2016
	Ataque al corazón	Insuficiencia cardíaca	Neumonía
Todos los hospitales de la red de seguridadnet hospitals	-0.38 **	-0,63 ****	-0.20 **
Grande (400 o más camas)	-0,04	-0.23	-0,17
Medio (200-399 camas)	-0,24 *	0.06	-0,20 *
Quintil más alto de la relación entre residentes y camas a	0.11	0,65 ****	0,15
Al menos el 50% de los pacientes tienen Medicare b	-0.08	0,50 ****	0.30 ***
Quintil más alto de tasa de ocupación c	0,18	0,02	0.57 ****
Margen financiero de al menos 0 d	-0,26 **	-0,15	-0.02
Por beneficio	-0,12	0,38 ***	0.07
Número de hospitales de seguridadde seguridad	353	623	632
Número de otros hospitales coincidentes	353	631	645

Fuente Análisis de los autores basado en datos del año fiscal 2013 del Medicare Cost Report, el Archivo Histórico de Impacto de Medicare y el Archivo de Datos Suplementarios del Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias; y para los años fiscales 2013 y 2016 de Medicare Hospital Compare. NOTAS «Todos los hospitales de la red de seguridad» significa todos esos hospitales, controlando todas las variables que se muestran en la exposición. «Mejora» se expresa en puntos porcentuales. Un número negativo indica una reducción en las tasas de readmisión (una mejora).

Un ratio de al menos 0,092.

De todos los hospitales (de red de seguridad y otros) en la muestra emparejada, el 66,4 por ciento estaban en esta categoría.

cUna tasa de ocupación de al menos el 69,5 por ciento.

De todos los hospitales (de red de seguridad y otros) en la muestra emparejada, el 36,1 por ciento estaban en esta categoría.

*p < 0.10

**p < 0,05

**p < 0,01

****p < 0.001

Discusión

Una creciente literatura sugiere que las características de los pacientes de un hospital y de la comunidad en la que se encuentra son factores clave para explicar la variación en las tasas de reingreso a los treinta días. 7,8 Algunos estudios han tenido en cuenta variables de los pacientes, como el nivel socioeconómico, a la hora de calcular las tasas de reingreso y han encontrado considerables disparidades entre esas tasas y las publicadas por los CMS. 16,17 Un estudio de 4.073 hospitales descubrió que el 58% de la variación nacional en las tasas de reingreso se explicaba por las características del condado en el que se encontraba el hospital. 9

La relevancia de la población de pacientes de un hospital para sus tasas de readmisión también se pone de manifiesto en la distribución de las sanciones del HRRP. Está bien documentado que los hospitales de la red de seguridad han tenido mayores penalizaciones que otros hospitales. 5,10,18-20 Este estudio contribuye a los conocimientos sobre el rendimiento de los hospitales de la red de seguridad en el marco del HRRP al identificar en qué medida han mejorado sus tasas de reingreso. Nuestros resultados indican que, en general, los hospitales de la red de seguridad lograron mayores reducciones en las tasas de readmisión entre los años fiscales 2013 y 2016 que otros hospitales.

Aunque las diferencias en la mejora no fueron grandes, el hallazgo de que las disparidades entre los hospitales de la red de seguridad y otros hospitales en las tasas de readmisión y las consiguientes sanciones han disminuido es un resultado político positivo. Sin embargo, cuando comparamos los hospitales de la red de seguridad con otros hospitales que también tenían tasas de readmisión elevadas al principio -y, por tanto, un margen de mejora igualmente grande- descubrimos que los hospitales de la red de seguridad tenían reducciones más pequeñas que otros hospitales en sus tasas de readmisión. Este resultado puede reflejar las dificultades que tienen los hospitales de la red de seguridad para hacer frente a los factores que influyen en las tasas de reingreso pero que están fuera del control de los hospitales, como la falta de vivienda de los pacientes o la falta de apoyo familiar.

La preocupación por el impacto del HRRP es generalizada, y los responsables políticos han recomendado varios enfoques para nivelar las condiciones de los hospitales en el programa. Una opción es ajustar formalmente el algoritmo de penalización en función de la situación socioeconómica de los pacientes. Los CMS ajustan el riesgo de readmisión utilizando una metodología que ha sido respaldada por el Foro Nacional de Calidad, pero el foro está reevaluando su política de larga data de excluir el estatus socioeconómico y otros factores demográficos en el ajuste de riesgo de las medidas de calidad utilizadas para el pago por rendimiento. 21 Sin embargo, los CMS argumentan que la incorporación del estatus socioeconómico en su metodología de ajuste de riesgos tendría el efecto de rebajar el nivel de rendimiento de los hospitales que atienden a poblaciones con un estatus bajo.

A la luz de esta preocupación, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) ha propuesto un refinamiento que dividiría a los hospitales en deciles en función de su proporción de pacientes con bajos ingresos y evaluaría las sanciones en función del rendimiento comparativo de los hospitales dentro del mismo decil. 5 Esta modificación evitaría evaluar a los hospitales de la red de seguridad sobre la misma base que los hospitales que atienden a poblaciones con mayor nivel socioeconómico, sin alterar la metodología de ajuste de riesgos.

En 2014 se presentó un proyecto de ley en el Senado en el que se pedía que se suavizaran las penalizaciones a los hospitales de la red de seguridad, dejando que los CMS decidieran exactamente cómo hacerlo. 22 Más recientemente, la Cámara de Representantes aprobó la Ley de Ayuda a los Hospitales para Mejorar la Atención al Paciente de 2016, 23 que ordena a los CMS utilizar una medida similar a la que recomendó el MedPAC para tener en cuenta el estatus socioeconómico a corto plazo. Según las disposiciones de este proyecto de ley, al aplicar los ajustes del HRRP, los CMS compararían los resultados de los hospitales con proporciones similares de pacientes con doble elegibilidad (los que tienen derecho tanto a Medicare como a Medicaid). 24 En el futuro, cuando se disponga de los datos requeridos por la Ley de Mejora de la Atención Post-Aguda (IMPACT, por sus siglas en inglés) de 2014, los CMS ajustarían el programa de acuerdo con los resultados de la investigación actualizada.

Al perfeccionar el HRRP, los responsables políticos deben tener en cuenta que un programa de sanciones puede no proporcionar la mejor palanca para incentivar la mejora del rendimiento en los hospitales de la red de seguridad. Los hospitales se enfrentan a incentivos mixtos, y es razonable asumir que para algunos hospitales, las sanciones económicas del HRRP pueden no proporcionar suficiente motivación para reducir las tasas de readmisión. 4 Mientras que el HRRP penaliza a los hospitales cuyas tasas de readmisión superan los promedios nacionales, en el marco del sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados, los hospitales reciben reembolsos por todos los pacientes readmitidos.

Además, la implementación de programas para reducir los reingresos tiene costes asociados, que pueden ser especialmente gravosos para los hospitales de red de seguridad. Entre ellos se incluye la dedicación de tiempo del personal al análisis de datos y procesos y a la aplicación de los cambios, y quizás la adquisición y habilitación de nuevas tecnologías. Los presupuestos de los hospitales son limitados, y los administradores reconocen que asignar recursos adicionales a la reducción de las tasas de readmisión requiere renunciar a esfuerzos alternativos para mejorar la calidad o a otros usos de esos recursos que pueden considerar más valiosos.

Algunos administradores pueden llegar a la conclusión de que evitar las posibles sanciones del HRRP no merece la pena. 25 También son conscientes de que, aunque incurren en el 100 por ciento de las sanciones, sólo tienen una responsabilidad parcial por los reingresos; otros proveedores -en particular los médicos y las residencias de ancianos- comparten esa responsabilidad.

Conclusión

Este estudio aborda la cuestión de cómo los hospitales de la red de seguridad están actuando bajo el HRRP, en relación con otros hospitales sujetos al programa. Las principales conclusiones son que los hospitales de la red de seguridad han mejorado considerablemente sus tasas de readmisión y que ha disminuido la disparidad en las tasas entre los hospitales que atienden a un alto porcentaje de pacientes pobres y los que atienden a un bajo porcentaje de estos pacientes. Sin embargo, la reducción de los reingresos puede ser más difícil para los hospitales de la red de seguridad que para otros hospitales: Las instituciones de la red de seguridad no han mejorado tanto como otros hospitales que tenían tasas de readmisión inicialmente altas. Nuestros resultados apoyan el enfoque recomendado por el MedPAC como forma de modificar la cuantía de las sanciones impuestas a los hospitales de la red de seguridad: evaluarlos en comparación con otros hospitales de la red de seguridad. Esto mantendría los incentivos para la mejora, pero reduciría la presión financiera sobre los hospitales de la red de seguridad, especialmente para aquellos con poblaciones de pacientes de menor nivel socioeconómico.

Este estudio fue una investigación temprana de la cuestión, basada en las tasas de readmisión en los años iniciales del HRRP, y las mejoras que observamos pueden reflejar el éxito del programa en la recolección de la fruta más fácil. Será importante seguir vigilando el rendimiento de los hospitales de la red de seguridad en el marco del HRRP. Si estos hospitales no responden a los incentivos del HRRP en el futuro, los CMS podrían considerar el uso de diferentes enfoques para reducir las tasas de readmisión de los hospitales, como la evaluación de las tasas en comparación con el propio registro histórico de los hospitales o la exención total de los hospitales del HRRP y centrarse en las iniciativas de mejora de la calidad para ellos en su lugar.

La reducción de las readmisiones hospitalarias proporciona una oportunidad a gran escala para mejorar el valor en la prestación de la atención hospitalaria costosa. Sin embargo, los CMS se enfrentan a retos considerables a la hora de diseñar un programa de incentivos que logre ese objetivo sin provocar efectos adversos. Sería aconsejable que los CMS prestaran atención a las características de los hospitales que consiguen reducir los reingresos cuando modifiquen y amplíen el HRRP.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo fue financiado en parte por la Agency for Healthcare Research and Quality (Grant No. R03 HS024853-01; Kathleen Carey, investigadora principal).

Notas

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12 Tanto el Hospital Compare como el HRRP se basan en medias móviles del mismo periodo de notificación de tres años: El primer año del HRRP (año fiscal 2013) se basa en el periodo de notificación del 1 de julio de 2008 al 30 de junio de 2011, y el cuarto año (año fiscal 2016) se basa en el periodo de notificación del 1 de julio de 2011 al 30 de junio de 2014.
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14 Para acceder al Apéndice, haga clic en el enlace Apéndice en el cuadro a la derecha del artículo en línea.
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