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La inestabilidad lateral crónica del tobillo puede causar un dolor y una disfunción debilitantes del tobillo en atletas y personas activas. En los pacientes que no reciben tratamiento, la inestabilidad lateral crónica del tobillo puede dar lugar a secuelas tardías, como artritis y deformidad del tobillo.
Para los pacientes en los que han fracasado los intentos iniciales de tratamiento no quirúrgico, es decir, fisioterapia, ortesis, etc., el tratamiento quirúrgico con una reconstrucción abierta de Broström modificada es una técnica bien aceptada con resultados buenos o excelentes. Sin embargo, se ha informado de la inestabilidad recurrente después de una nueva lesión aguda y del desgaste crónico del ligamento talofibular anterior (LAT) reparado en tasas de hasta el 16% en un estudio de resultados a largo plazo realizado por Maffulli y sus colegas. Además, la rehabilitación tradicional después de la reconstrucción abierta de Broström modificada es larga, lo que para los atletas de competición, los trabajadores o las personas activas, puede ser costoso en lo que respecta al tiempo fuera del deporte, el trabajo o un estilo de vida exigente.
En este artículo se describe una técnica quirúrgica novedosa que utiliza una ortesis interna Arthrex para aumentar la reparación del ligamento en la reconstrucción abierta de Broström modificada. El dispositivo es un sistema basado en un anclaje de sutura sin nudos que puede aumentar la resistencia de la construcción de la reparación del ligamento hasta 250 N, que es 1,6 veces mayor que el ATFL nativo (154 N) y 3,7 veces mayor que la reparación tradicional de Broström (68 N). El aumento de la fuerza del constructo permite al cirujano considerar la implementación de un programa de rehabilitación acelerado, el retorno más temprano a la actividad deseada y la disminución de la inestabilidad recurrente notada por los autores en los primeros hallazgos.
Procedimiento
Comenzamos el procedimiento con una artroscopia de tobillo estándar para identificar y tratar la patología intraarticular. Esto se hace de forma expeditiva y con una presión de bomba más baja (30 mm Hg a 40 mm Hg) para evitar la extravasación de líquido en el tobillo que podría dificultar potencialmente la disección de los tejidos blandos laterales durante el procedimiento abierto de Broström modificado.
El manguito ATFL se ha disecado con anclajes de sutura colocados en el peroné para una reparación típica de Broström modificada.
Esta imagen demuestra la trayectoria de perforación adecuada (cefálica y medial) para la colocación de anclajes de sutura en el lugar de fijación del astrágalo del ATFL justo fuera de la superficie articular de la cresta lateral del astrágalo.
Imágenes: Watson TS y Lamour RJ
Se realiza una incisión lineal a través del peroné distal, aproximadamente 1 cm proximal desde el extremo más distal, en línea con la orientación del ligamento talofibular anterior, para acceder a las fijaciones fibular y talar del ATFL y a los tendones peroneos. Se lleva a cabo una disección aguda a través de la piel y el tejido subcutáneo hasta el retináculo extensor inferior y el complejo ligamentario lateral anterior. La almohadilla de grasa en el tobillo anterolateral es abundante en algunos pacientes y se extirpa parcialmente para una mejor visualización. A continuación, se identifican los tendones peroneos breves y largos en sus vainas como puntos de referencia a medida que se desplazan distalmente desde detrás del maléolo lateral. Las patologías del tendón peroneo, es decir, la tenosinovitis o los desgarros, se visualizan directamente y se abordan durante este procedimiento en conjunción con la reconstrucción del ligamento. La incisión de la piel puede extenderse de forma curvilínea en sentido proximal para exponer y tratar adecuadamente desgarros del tendón peroneo o del retináculo superior de mayor tamaño. A continuación se identifica el ATFL y se extrae junto con el periostio circundante y la cápsula articular del tobillo desde su fijación en la cara anterior del peroné distal en un manguito o funda de tejido con el retináculo extensor inferior (Figura 1). Este manguito de tejido se moviliza para visualizar la fijación del astrágalo justo distal a la cresta articular lateral (Figura 2). La fijación proximal del ATFL en la cara anterolateral del peroné distal se prepara eliminando el tejido blando con un rongeur para su posterior reparación.
A continuación, el manguito del ATFL se retrae distalmente para exponer adecuadamente su fijación talar en el lado no articular de la cresta lateral para la colocación del anclaje de sutura de biocomposite SwiveLock de 3,5 mm (Arthrex). La broca de 2,7 mm con el manguito guía suministrado se utiliza para perforar con una trayectoria medial y cefálica de aproximadamente 45° para la colocación del anclaje de 3,5 mm en el cuerpo del astrágalo (Figura 2). Deben realizarse los ajustes adecuados del ángulo de perforación para evitar la violación de las articulaciones tibiotarsianas o subtalares. Se recomienda el uso del macho de rosca de 3,5 mm hasta la línea láser para evitar comprometer la fijación del ancla o su rotura durante la inserción en el hueso denso del astrágalo. A continuación se inserta el anclaje de sutura de 3,5 mm con el FiberTape nº 2 fijado a través de un ojal distal. Al igual que con la inserción de cualquier ancla o tornillo, se debe tener cuidado con la inserción del ancla en el mismo eje del orificio preparado para evitar la rotura del dispositivo o el compromiso de la resistencia de la fijación. A continuación, se pasa el FiberTape con una aguja libre a través del manguito de tejido para incluir el retináculo extensor adyacente al ancla, permitiendo que la porción de sutura de la ortesis interna quede extra-articularmente (Figuras 3 y 4).
Aunque se puede utilizar cualquier método para el Broström modificado, los autores prefieren un procedimiento de Broström modificado abierto realizado mediante la colocación de dos anclajes de sutura BiosutureTak (Arthrex) de 2,4 mm en la cara anterolateral del peroné distal, dejando espacio para la posterior colocación de un SwiveLock central de 4,75 mm. Las agujas unidas al Fiberwire 2-0 de los anclajes BiosutureTak se utilizan entonces para pasar las suturas a través del manguito de tejido blando adyacente a donde se pasa el FiberTape desde el lado articular al lado extraarticular. Se tiene cuidado de mantener las suturas del anclaje superior por encima del FiberTape, y la sutura del anclaje inferior por debajo, a medida que se suben las agujas a través del manguito. Debe conseguirse una buena extensión de los miembros de la sutura en el tejido, con una separación aproximada de 10 a 15 mm. A continuación, se debe reducir el tobillo en posición neutra. Las suturas de cada anclaje de sutura BiosutureTak se anudan completando el Broström modificado.
Usando una aguja libre, la sutura FiberTape se pasa a través del ATFL y el manguito del retináculo extensor del tejido para asegurar que la sutura se extenderá extra-articularmente.
Se tira de la sutura a través del manguito de tejido y se coloca sobre el peroné para determinar la colocación precisa del anclaje de la sutura y del manguito ATFL.
El segundo anclaje de sutura de la ortesis interna se coloca con la pinza hemostática colocada debajo del FiberTape para permitir la holgura en el sistema con el tobillo en posición neutral.
Se muestra la reparación completada después de cortar el exceso de FiberTape y atar todas las suturas.
La colocación del segundo anclaje del dispositivo de aumento de la ortesis interna se determina entonces cuidadosamente en la cara anterolateral del peroné. Hay que tener cuidado para evitar la penetración de la articulación del tobillo o la fractura del peroné. La broca de 3,4 mm se coloca en la cara anterolateral del peroné y se angula en una trayectoria cefálica para garantizar la colocación adecuada del anclaje de sutura de la ortesis interna en el hueso. El orificio de perforación se sitúa entre los dos anclajes BiosutureTak y en la superficie de los mismos. Tras la perforación y el roscado adecuados, se inserta el SwiveLock de 4,75 mm con el FiberTape adjunto. Se coloca una pinza hemostática de tamaño medio entre el FiberTape y el manguito de tejido blando para proporcionar cierta holgura o laxitud en el sistema de reparación y con la inversión normal del tobillo. El anclaje se coloca con el tobillo en posición neutra (Figura 5). Este paso es esencial para evitar una limitación significativa del movimiento de la articulación y un sobreesfuerzo de la articulación del tobillo. Se corta el exceso de FiberTape y se suele utilizar una sutura absorbible para reparar el manguito de tejido al periostio vecino para reforzar la reparación (Figura 6). Tras el cierre típico de la herida, se aplica una férula posterior que se lleva hasta la primera visita postoperatoria, aproximadamente a los 7 días de la intervención.
Rehabilitación postoperatoria
En el postoperatorio, se permite a los pacientes soportar todo el peso en un andador con bota de leva, aproximadamente 7 días después de la cirugía, en el momento de su primera visita postoperatoria. En ese momento se inician los ejercicios de amplitud de movimiento del tobillo, evitando la inversión. A las 4 semanas, se puede retirar la bota y colocar el tobillo en una ortesis con cordones y un zapato normal. En ese momento, se inicia un programa formal de fisioterapia. Inicialmente, la terapia se centra en el control del edema del tobillo y el pie, la amplitud de movimiento pasivo/activo, el fortalecimiento del tobillo y la carrera en línea recta durante las primeras 2 semanas. En la sexta semana, se implementa el cambio de dirección, los saltos y los ejercicios específicos del deporte. La vuelta al juego sin restricciones puede comenzar entre las 8 y las 10 semanas después de la operación, pero se recomiendan 12 semanas. Los objetivos de autorización dependen de una amplitud de movimiento completa sin dolor, una estabilidad del tobillo mantenida y una marcha normal.
En conclusión, los autores han encontrado que el aumento de una reconstrucción abierta del ligamento de Broström modificado con la ortesis interna es un procedimiento seguro y reproducible con resultados favorables. Se ha observado una reincorporación más rápida al deporte y al trabajo sin fracturas ni inestabilidad recurrente. Se están realizando estudios prospectivos adicionales para respaldar adecuadamente nuestros hallazgos.
- Maffulli N, et al. Am J Sports Med. 2013;doi:10.1177/0363546512474967.
- Waldrop III NE, et al. Amer. J. Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512458420.
- Viens NA, et al. Amer. J. Sports Med. 2013;doi:10.1177/0363546513510141.
- Gates NT. Aumento del ligamento ortopédico interno: Pruebas biomecánicas de una reparación del ligamento talofibular anterior, orden de inserción frente al tamaño del anclaje SwiveLock (libro blanco). 2014. Arthrex Research and Development.
- Para más información:
- Troy S. Watson, MD, es fundador, Foot and Ankle Institute y director, Las Vegas Orthopaedic Foot and Ankle Fellowship. Se puede contactar con él en Desert Orthopaedic Center, 2800 E. Desert Inn Rd., Las Vegas, Nevada 89121; correo electrónico: [email protected].
- Richard J. Lamour, MD, se puede contactar en Foot & Ankle Surgery/Sports Medicine, Sierra Pacific Orthopedic Center, 1630 E. Herndon Ave, Fresno, CA 93720; correo electrónico: [email protected].
Divulgaciones: Watson es consultor de Arthrex, y no recibe regalías por el corsé interno y no recibió ningún pago por este manuscrito. Lamour no informa de ninguna revelación financiera relevante.
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