Introducción
El término fractura por reventón fue descrito por primera vez en 19571 y se refiere a una condición en la que se produce el desplazamiento de una pared orbital, pero el borde orbital no sufre ningún daño. Se han propuesto tres teorías diferentes para explicar el mecanismo de las fracturas por reventón: la teoría del contacto entre el globo y la pared, la teoría hidráulica y la teoría de la conducción ósea. Los síntomas comunes de esta fractura son diplopía, enoftalmos, distopía, parestesia del nervio infraorbitario y encarcelamiento o atrapamiento de tejidos blandos, lo que lleva a la restricción de los movimientos oculares.2
La tomografía computarizada es una herramienta radiológica para la evaluación de las fracturas orbitarias, que ayuda al cirujano a ver si hay encarcelamiento o atrapamiento de tejidos blandos relacionados con la órbita dentro del seno adyacente. La reparación de las fracturas de la pared orbitaria sigue siendo un problema quirúrgico, debido a los inconvenientes de los materiales de reconstrucción y a los errores técnicos,3 como el diagnóstico erróneo, el momento del tratamiento, así como la precisión durante el reposicionamiento de las partes blandas y la adaptación del material de reconstrucción. En el tratamiento de las fracturas por reventón, es importante reconstruir y mantener el soporte estructural anatómico preciso de la órbita, contra las fuerzas de herniación durante la fase inicial de curación para obtener un resultado funcional y estético. Unir y estabilizar fragmentos óseos pequeños, finos y delicados suele ser imposible.4 Por lo tanto, existen materiales naturales y sintéticos, como el hueso autógeno y la malla de titanio, para reconstruir las paredes orbitarias cuando sea necesario. La elección se basa en la experiencia del cirujano y en la disponibilidad del material. Describimos un caso clínico de reconstrucción del piso orbitario, con una malla de titanio como opción de tratamiento de una fractura pura por reventón.
Informe del caso
Un hombre de 27 años fue examinado en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario de Uberlândia tras una agresión física. Fue sometido a una evaluación clínica y presentó equimosis orbitaria, parestesia del nervio infraorbitario y diplopía durante los movimientos oculares verticales y horizontales. Sin embargo, no se encontró ninguna restricción de los movimientos oculares. Se realizó una tomografía computarizada que reveló una fractura por reventón del suelo de la órbita derecha y una herniación de los tejidos blandos orbitarios hacia el seno maxilar (Figs. 1 y 2). Una semana después del traumatismo, la paciente fue sometida a una reconstrucción del suelo orbitario, bajo anestesia general. Se utilizó una sutura de tarsorrafia, para proteger la córnea durante el procedimiento operativo, seguida de un abordaje subtarsal para acceder al suelo orbitario (Fig. 3). Se reposicionó el tejido blando herniado y se cubrió el defecto del suelo orbitario con una malla de titanio trapezoidal de aproximadamente 25mm en el margen orbitario y 20mm en el ancho posterior (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brasil), que se fijó en el reborde orbitario con 3 tornillos monocorticales de 1,5mm de perfil (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brasil), 2 tornillos de 5mm y 1 tornillo de 4mm (Fig. 4). Se realizó una prueba de ducción forzada con resultado negativo y la movilidad del globo estaba intacta. Se utilizó una sutura no reabsorbible de 6-0 (nylon, ETHICON®, Johnson & Johnson, USA) a lo largo del margen cutáneo. No hubo complicaciones y la paciente fue dada de alta 1 día después de la cirugía. Se realizó una tomografía computarizada después de la cirugía, que mostró un reposicionamiento satisfactorio de los tejidos blandos previamente herniados y una buena adaptación de la malla de titanio (Figs. 5 y 6). La paciente permaneció bajo vigilancia durante seis meses, sin quejas de parestesias, ni signos de alteraciones visuales o diplopía.
TC: vista sagital que muestra el desplazamiento inferior del suelo orbital.
TC: vista coronal que muestra el desplazamiento del tejido blando dentro del seno maxilar.
Aspectos operativos de la fractura del suelo orbital.
Reconstrucción del suelo orbital con malla de titanio.
Tomografía computarizada postoperatoria: vista sagital que muestra el reposicionamiento de los tejidos blandos en un suelo orbitario y una buena adaptación de la malla de titanio.
Tomografía computarizada postoperatoria: vista coronal que muestra el reposicionamiento de los tejidos blandos en un suelo orbitario y una buena adaptación de la malla de titanio.
Discusión y conclusiones
En 1999, un grupo de investigadores8 demostró que tanto el mecanismo «hidráulico» como el de «pandeo» pueden ser validados y concluyó que los patrones de fractura diferían entre el impacto en el reborde orbitario, frente al directo en el globo. El mecanismo «hidráulico» produjo fracturas más grandes con la implicación del suelo y la pared medial, donde era frecuente la herniación del contenido orbitario. El «mecanismo de pandeo» produjo fracturas más pequeñas con afectación de la pared medial, sin herniación significativa del contenido orbitario. En consecuencia, el informe de este caso estaría relacionado con la teoría «hidráulica», ya que el suelo orbitario estaba extensamente dañado y la herniación del tejido blando estaba presente.
Las indicaciones para la exploración quirúrgica de la fractura del suelo orbitario incluyen: enoftalmos, limitación de la función de los músculos extraoculares, gran defecto del suelo orbitario con herniación del tejido blando en el seno maxilar y deformidad a lo largo del margen infraorbitario con parestesia del nervio infraorbitario que causa entumecimiento.9 Si no se realiza la reconstrucción del suelo orbitario o si se pospone, el tejido blando herniado o atrapado puede iniciar el proceso de cicatrización y puede producirse una contractura de estos tejidos, lo que lleva a una restricción del movimiento ocular y a trastornos visuales. Nuestro paciente no sólo presentaba herniación de los tejidos blandos, sino también parestesia del nervio infraorbitario y diplopía durante los movimientos oculares horizontales y verticales, por lo que fue sometido a un tratamiento quirúrgico.
La tomografía computarizada es un instrumento útil para el diagnóstico de la fractura por reventón pura. Durante 28 meses, en el Hospital Universitario de Ginebra, un estudio10 describió y evaluó la fiabilidad y la exactitud de una evaluación específica basada en la tomografía computarizada, en la predicción de las decisiones de tratamiento para las fracturas por reventón del suelo orbitario puro. Este estudio demostró que la gravedad del desplazamiento del músculo recto inferior, observado en la tomografía computarizada, es el factor radiológico predictivo independiente más importante en la toma de decisiones del tratamiento de la fractura de reventón pura.
Se dispone de numerosos materiales, sustancias naturales y sintéticas, para reconstruir las paredes orbitarias dañadas, para restaurar el volumen orbitario. El material ideal es aquel que tiene propiedades biomecánicas y que replica mejor el tejido que sustituye. Los materiales rígidos son los más adecuados para la reconstrucción de defectos grandes, para evitar el hundimiento y el desplazamiento hacia el antro maxilar.11
Los injertos óseos autógenos, como el calvarium y la cresta ilíaca, son útiles para reparar los defectos óseos faciales, debido a su resistencia, biocompatibilidad y potencial osteogénico, osteoconductor y osteoinductor. Comparten desventajas como la morbilidad de la zona donante, la tasa de reabsorción variable, la cantidad limitada y la dificultad para moldear en la forma adecuada. Por otra parte, son resistentes a la infección, proporcionan un buen soporte estructural y no son rechazados.3 El hueso cortical del calvario satisface el requisito de rigidez y, además, su curvatura es útil para la reconstrucción del suelo, aunque su rigidez hace que el contorneado sea casi imposible.11
En lo que respecta a los sistemas reabsorbibles, una placa de malla reabsorbible utilizada para la reconstrucción del suelo orbital tiene muchas ventajas. Es fácil de esculpir para encajar en el defecto y el tiempo operatorio disminuye significativamente. El bajo perfil del implante evita la proptosis postoperatoria y la distopía del globo. La radiotransparencia del sistema permite obtener imágenes postoperatorias sin artefactos metálicos. Además, la principal superioridad del uso de un sistema de malla reabsorbible en la fractura del suelo orbitario, es el mantenimiento del contenido orbitario frente a las fuerzas de herniación, durante la fase inicial de cicatrización y la reabsorción completa de la región, una vez que ya no es necesaria.4
Según un manuscrito publicado en 2003,12 la capacidad de la malla de titanio para ajustarse a los contornos de la órbita hace que sea un mejor material para reconstruir no sólo las fracturas aisladas del suelo, sino también aquellos defectos que implican tanto el suelo como la pared medial, y esto se basa en parte en la constatación de que muchos de los injertos óseos utilizados son demasiado gruesos: la disminución del volumen orbitario en comparación con el lado no lesionado y también la elevación del suelo en la órbita anterior crea un efecto adverso elevando el globo.
Por último, la malla de titanio tiene una buena biocompatibilidad y es fácilmente ajustable. Es fácil de recortar y dar forma exactamente al contorno orbital. Además, con esta estructura de malla, el tejido conectivo puede crecer alrededor y a través del implante, impidiendo su migración, y puede fijarse de forma fiable con tornillos en zonas como el borde infraorbitario.13 En cuanto a la rigidez que presentan la malla de titanio y los injertos óseos craneales, ambos parecían salvar los defectos sin descolgarse ni cambiar de forma, diferenciándose de la «pantalla» de titanio que se consideraba demasiado fina y no presentaba suficiente rigidez para los defectos grandes.12 Como disponemos de malla de titanio en nuestro hospital y para evitar la morbilidad de una zona donante, utilizamos este material para reconstruir el suelo orbitario. Esto está de acuerdo con un estudio retrospectivo desarrollado en el Parkland Memorial Hospital12 que concluyó que las órbitas reconstruidas con malla de titanio, muestran mejores reconstrucciones globales que las reconstruidas con injertos óseos.
Los objetivos del tratamiento de la fractura orbitaria no son sólo liberar los tejidos blandos encarcelados, sino también restaurar la anatomía y el volumen de la órbita interna y prevenir daños como parestesias permanentes y enoftalmos. La evaluación clínica, en asociación con el examen radiológico adecuado, debe guiar al cirujano maxilofacial en la resolución del caso y siempre que sea necesario un tratamiento quirúrgico, el abordaje y el material utilizado para la reconstrucción debe ser uno que conduzca a una menor morbilidad y mayor estabilidad para el paciente.
Divulgaciones éticasProtección de los sujetos humanos y animales
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se han ajustado a las normas del comité de ética de investigación clínica correspondiente y a las del Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki).
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de los datos de los pacientes.