*Los costos de bolsillo pueden variar según la cobertura del seguro. Se aplican limitaciones. Por favor, tenga en cuenta que esta oferta no está disponible para los pacientes elegibles para Medicare, Medicaid o cualquier otra cobertura de pagador público. Consulte los Términos y Condiciones completos para conocer la elegibilidad y las restricciones.

Términos y condiciones de la oferta de ahorro

Los pacientes con cobertura comercial pueden pagar tan solo 15 dólares por dispositivo por su prescripción de QNASL con un beneficio máximo de 98,10 dólares por dispositivo. Se aplican límites máximos de reembolso y los gastos de bolsillo pueden variar. Los pacientes con seguro comercial cuyo seguro no cubre QNASL pagarán 75 dólares por dispositivo por su prescripción de QNASL. Teva pagará el saldo restante. Pacientes no asegurados y que pagan en efectivo: Teva pagará hasta 98,10 dólares por dispositivo. Se aplican los límites máximos de reembolso y los gastos de bolsillo pueden variar.

Los pacientes no son elegibles si las recetas son pagadas en parte o en su totalidad por cualquier programa financiado por el estado o el gobierno federal, incluyendo pero no limitado a Medicare, Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, o por programas de beneficios de salud privados que reembolsan el costo total de los medicamentos recetados. Esta tarjeta no es válida para los pacientes que reúnen los requisitos de Medicare y están inscritos en un plan de salud patrocinado por el empleador o en un programa de beneficios de medicamentos recetados para jubilados (es decir, pacientes que reúnen los requisitos para la Parte D de Medicare pero reciben un beneficio de medicamentos recetados a través de un antiguo empleador). Las tarjetas de descuento en efectivo y otros planes no asegurados no son válidos como principales en esta oferta. Si el paciente es elegible para los beneficios de medicamentos bajo cualquier programa de este tipo, el paciente no puede utilizar esta oferta. Al canjear esta oferta, el paciente certifica que cumplirá con cualquier término de su contrato de seguro médico que requiera la notificación a su pagador de la existencia y/o valor de esta oferta y que el paciente es elegible para, y cumplirá con, los términos de esta oferta. Al canjear esta oferta, el paciente y el farmacéutico reconocen que el paciente es elegible, y el paciente y el farmacéutico entienden y aceptan cumplir con los Términos y Condiciones de esta oferta. Si el paciente es menor de edad, esta oferta debe ser canjeada por el padre, tutor o cuidador del paciente. Oferta no válida para pacientes menores de 4 años.

Es nula si se copia, se transfiere, se compra, se altera o se comercia y donde esté prohibida y restringida por la ley. Este no es un programa de seguros. Válido sólo en los Estados Unidos, incluido el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Esta oferta no se puede utilizar con ningún otro descuento, cupón u oferta.Esta oferta expira el 31 de diciembre de 2021. Este programa está gestionado por ConnectiveRx en nombre de Teva Pharmaceuticals USA, Inc. Teva se reserva el derecho de limitar, cambiar o interrumpir esta oferta en cualquier momento sin previo aviso. Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad o beneficios, llame al 833-378-7362.

Para el paciente: Comercialmente Asegurado: Para poder canjear esta oferta debe tener una receta válida de QNASL. Siga las instrucciones de dosificación dadas por el médico. Esta oferta debe ser presentada junto con su receta de QNASL y su tarjeta de seguro principal. Pacientes no asegurados/que pagan en efectivo: Para canjear esta oferta debe tener una receta válida de QNASL. Siga las instrucciones de dosificación dadas por el médico. Esta oferta debe presentarse junto con su receta de QNASL. Los pacientes que tengan preguntas sobre la oferta de ahorro de QNASL deben llamar al 833-378-7362.

Para el farmacéutico: Al canjear esta oferta, el Farmacéutico certifica que QNASL está siendo dispensado a un paciente elegible para esta oferta en cumplimiento de estos Términos y Condiciones y la Farmacia no ha presentado ni presentará una solicitud de reembolso bajo ningún programa federal, estatal o de otro gobierno para esta receta. Para cualquier pregunta relacionada con el procesamiento en línea de Change Healthcare, llame al servicio de asistencia al 1-800-422-5604. Para pacientes con seguro comercial: Por favor, envíe esta reclamación al tercero pagador primario, luego envíe el saldo adeudado a Change Healthcare como pagador secundario COB (coordinación de beneficios) con la responsabilidad del paciente y un Código de Otra Cobertura válido (por ejemplo, 8). El reembolso se recibirá de Change Healthcare. Para asegurados/no cubiertos: Los pacientes que tienen un seguro comercial pero que reciben una respuesta de «no cubierto» porque QNASL no está en el formulario del paciente o está sujeto a una autorización previa o a una terapia escalonada y el paciente no ha cumplido con los criterios, continúe el proceso de adjudicación de la reclamación y ejecute la reclamación como pagador secundario COB con la cantidad de responsabilidad del paciente y un Código de Otra Cobertura válido (por ejemplo, 03). Para pacientes que pagan en efectivo: Envíe esta reclamación a Change Healthcare. Se requiere un Código de Otra Cobertura válido (por ejemplo, 01). Para QNASL, la tarjeta del paciente tendrá un valor de $98.10 por dispositivo para su prescripción. El reembolso se recibirá de Change Healthcare.