Discusión del caso
Este paciente pone de manifiesto varios problemas que convergen para los nefrólogos y otros clínicos que atienden a pacientes con EAR y enfermedad aterosclerótica generalizada, a saber, la aceleración de la hipertensión y el deterioro de la función renal. Las preguntas específicas que motivaron esta derivación se centraron en el control de la PA y en los posibles beneficios de la revascularización del riñón derecho más pequeño y/o la consideración de la nefrectomía de un riñón derecho presor. Estas preocupaciones eran razonables teniendo en cuenta el reciente desarrollo de síntomas neurológicos que se cree que reflejan una encefalopatía hipertensiva. El control de la PA mejoró recientemente, pero se logró tenuemente a expensas de un régimen complejo, que incluía múltiples fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina, vasodilatadores, bloqueo α-β, fármacos simpáticos de acción central y diuréticos de asa. No es de extrañar que este paciente experimentara efectos secundarios relacionados con la fatiga, los edemas y las limitaciones en la resistencia y la respiración, en parte atribuibles tanto al tratamiento farmacológico y/o, posiblemente, a los síntomas urémicos iniciales y a la anemia. Debido a estos síntomas, el propio paciente estaba ansioso por seguir adelante con la TRR. Los clínicos en casa se habían centrado en el papel del riñón más pequeño, pero se encontraron con limitaciones técnicas que impidieron el éxito de la colocación de un stent endovascular.
¿Cuáles fueron los factores que llevaron a la aceleración rápida de la hipertensión? El análisis de orina y los estudios de laboratorio no eran sugestivos de enfermedad parenquimatosa activa, y no había evidencia de obstrucción del tracto de salida en las imágenes de ultrasonido. La revisión de su tomografía computarizada antes de la reparación del aneurisma confirmó que ambos riñones habían tenido un tamaño normal y una función aparentemente simétrica en ese momento. Por lo tanto, la pérdida unilateral de tamaño en presencia de enfermedad aterosclerótica probablemente refleja una enfermedad oclusiva vascular de alto grado de la arteria renal principal. Con un análisis de orina normal y una enfermedad vascular conocida, es plausible que este individuo haya desarrollado una hipertensión renovascular causada por una enfermedad aterosclerótica superpuesta a una hipertensión esencial de larga duración. Una consideración relevante es si este paciente tiene una fisiología más cercana a la hipertensión renovascular unilateral (hipertensión renovascular de un clip y dos riñones) o bilateral (hipertensión renovascular de un clip y un riñón) como se describe clásicamente. En el primer caso, la eliminación del riñón presor como fuente principal de liberación de renina y de activación del sistema nervioso simpático podría reducir la PA y la necesidad de un régimen farmacológico tan complejo. En contra de esta formulación está la observación de que los niveles inicialmente medidos de la actividad de la renina plasmática en este paciente eran bajos. Desgraciadamente, los complejos efectos del tratamiento farmacológico dificultaron la interpretación de estos valores y de la fisiología subyacente, en concreto los efectos relacionados con el inhibidor directo de la renina (IDR), el aliskiren, y el agente bloqueante α-β carvedilol. No se puede culpar a los clínicos por incluir el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en un paciente como éste. El bloqueo del SRAA se ha asociado a un control más eficaz de la PA en la hipertensión renovascular de lo que había sido posible en el pasado, sobre todo en la enfermedad unilateral. Los agentes, como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), pueden administrarse con seguridad y son bien tolerados en casi el 90% de los pacientes con SRA (1,2). Según datos de registro y de observación, los pacientes con SRA tratados con estos agentes tienen resultados clínicos más favorables que los pacientes tratados sin ellos. El papel del DRI aliskiren en la EAR no se ha caracterizado completamente. Los resultados de un ensayo prospectivo en hipertensión esencial en el que se combinó el tratamiento con DRI con los ARA sugieren que puede lograrse una pequeña reducción adicional de la presión. Los recientes ensayos prospectivos de tratamiento en la EAR aterosclerótica, como los estudios Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions (ASTRAL) y Cardiovascular Outcomes for Renal Atherosclerotic Lesions, han alcanzado en general los niveles de PA objetivo en los brazos tratados médicamente. Las tasas de paso del tratamiento médico a la revascularización renal en función de los niveles de PA fallidos han descendido del 44% notificado a finales de los años noventa (estudio Dutch Renal Artery Intervention Cooperative) a aproximadamente el 6% en ASTRAL. Muchos sostienen que el tratamiento médico intensivo es un primer paso esencial en el tratamiento de este paciente por dos razones. (1) Lograr una reducción aceptable de la PA es un primer paso para revertir las lesiones de los órganos diana (como la encefalopatía) y asegurar una PA de fondo segura antes de considerar procedimientos invasivos, como la intervención endovascular y/o la derivación quirúrgica, y (2) la facilidad para alcanzar el nivel de PA objetivo es un determinante importante a la hora de decidir si es necesaria una intervención adicional (Tabla 1). Se puede argumentar que, si la PA se controla con un régimen de medicación tolerable sin comprometer la función renal, poco se gana con la realización de procedimientos adicionales costosos y potencialmente peligrosos. En este paciente, se podría sugerir que el control de la PA no se logró realmente, a pesar de un régimen farmacológico antihipertensivo complejo y probablemente insostenible.
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Factores que favorecen el tratamiento médico con o sin revascularización renal para la estenosis aterosclerótica de la arteria renal
¿Existe una penalización por depender del tratamiento médico para el control de la PA en presencia de una oclusión vascular? Estudios recientes indican una notable capacidad del riñón para adaptarse a la reducción del flujo sanguíneo sin desarrollar una hipoxia manifiesta. La pérdida de perfusión de un promedio del 35%-40% se asocia con gradientes de oxigenación corticales y medulares conservados, en parte relacionados con la reducción de la TFG y el menor consumo de oxígeno por el transporte de solutos (3). Estos datos destacan el hecho de que los riñones están muy perfundidos como parte de su función de filtro y, por tanto, utilizan sólo una fracción del flujo sanguíneo para las necesidades metabólicas en condiciones normales, a diferencia del corazón o el cerebro (4). Estas observaciones son coherentes con los ensayos de tratamiento que hacen hincapié en la estabilidad general de la función renal durante el tratamiento farmacológico antihipertensivo. La capacidad de tolerar la oclusión vascular tiene límites evidentes. Las reducciones graves del flujo sanguíneo acaban produciendo isquemia cortical y provocan atrofia y fibrosis intersticial. En este paciente se obtuvo una gammagrafía renal que mostraba una función marcadamente reducida en la derecha (21% del total) en comparación con la izquierda (79%). Aunque el riñón derecho conservaba algo de filtración, contribuía poco a la TFG total en estas condiciones. Al parecer, el riñón derecho de este paciente tuvo una reducción del flujo sanguíneo lo suficientemente prolongada como para perder tanto la función como el tamaño, factores que limitan el potencial de recuperación, incluso si la PA puede tratarse con éxito. Parece probable que estos cambios se hayan desarrollado a lo largo de meses y años.
¿Qué explica la pérdida progresiva de la TFG en este paciente? Creo que los clínicos en este entorno deben concentrarse directamente en los factores que afectan al riñón más grande y viable (el riñón izquierdo en este caso). Es importante destacar que la pérdida de un solo riñón no podría explicar la rápida pérdida progresiva de la TFG que se desarrolló durante los meses anteriores al ingreso, asociada a un aumento de la creatinina de 1,5 a 3,8 mg/dl. La pérdida de un riñón completo tras una nefrectomía de un donante, por ejemplo, se asocia a una modesta reducción de la TFG. La creatinina sérica suele ser inferior a 2,0 mg/dl, con una TFG media superior a 60 ml/min por 1,73 m2 (5). Desarrollar un aumento de la creatinina a 3,8 mg/dl en este caso significa necesariamente que ambos riñones están funcionando mal.
¿Cuál es exactamente el estado del riñón izquierdo más grande en este individuo? Como se observa comúnmente, los estudios de imagen indicaron que algún grado de SRA estaba presente en este riñón también, aunque el tamaño estaba bien conservado. Los estudios dúplex de la arteria renal identificaron velocidades sistólicas máximas sólo en el rango de 114 cm/s a lo largo del curso de la arteria renal. ¿Es posible que una anomalía renal independiente esté produciendo una pérdida de función, como una enfermedad ateroembólica o una hipertensión maligna con necrosis fibrinoide? ¿Quizás un proceso completamente independiente o una reacción alérgica a un fármaco puedan ser los culpables? El análisis de orina mostró una proteinuria mínima y ninguna otra evidencia de un proceso parenquimatoso activo. Debe ser evidente que el aumento de la creatinina se asoció temporalmente con un tratamiento farmacológico antihipertensivo más intensivo, incluido el bloqueo intensificado del SRAA. La capacidad de la TFG de volverse dependiente de la angiotensina II es una observación seminal y se reconoce que se vuelve fisiológicamente activa bajo condiciones específicas, incluyendo reducciones casi críticas del flujo sanguíneo y restricción de sodio (6,7). Un aumento de la creatinina poco después de iniciar el tratamiento con inhibidores de la ECA/ARB es un indicio reconocido de compromiso vascular, a veces por enfermedad oclusiva de grandes vasos y a veces también por enfermedad de pequeños vasos (8). El trabajo de Onuigbo (9) recomienda la retirada del tratamiento con IECA/ARB en la mayoría de los pacientes con disfunción renal progresiva no explicada para comprobar este efecto. Dicha estrategia es difícil de conseguir en un paciente como éste con episodios repetidos de hipertensión en fase maligna. La observación de este efecto debe impulsar una evaluación cuidadosa de la vasculatura renal. En este caso, la revisión de las imágenes dúplex proporcionó una visión crítica adicional. Como se muestra en la figura 3, las formas de onda arterial segmentaria dentro del parénquima renal indican un ascenso retardado descrito como parvus tardus (10) asociado a un índice de resistividad relativamente bajo (0,63). El parvus tardus se ha descrito como una característica de la obstrucción arterial proximal que produce un efecto hemodinámico suficiente para retrasar la transmisión del pulso arterial. El bajo índice resistivo sugiere que los pequeños vasos del riñón siguen siendo capaces de acomodar el flujo sanguíneo hacia delante en diástole. Aunque imperfectos, estos datos de resistencia argumentan que el daño del parénquima intrarrenal asociado a la IRA, la enfermedad ateroembólica o la ERC por otros procesos no había producido aún una fibrosis generalizada en la microvasculatura renal. Esta formulación es coherente con la anatomía cortical relativamente preservada evidente tanto en la resonancia magnética como en las ecografías. Es importante señalar que las formas de onda del upstroke retardado y del parvus tardus parecen contradecir las mediciones de la velocidad dentro de la arteria renal principal. Los estudios dúplex renales requieren una experiencia técnica considerable y paciencia para definir el curso completo del vaso. La fiabilidad de estos estudios puede verse afectada por el hábito corporal (más difícil en los pacientes obesos), el tejido subyacente y la experiencia del operador. En nuestra experiencia, las velocidades elevadas en el vaso apropiado rara vez son un falso positivo, pero la posibilidad de pasar por alto zonas focales localizadas de estenosis es un riesgo cierto. Por lo tanto, un estudio dúplex negativo puede pasar por alto lesiones focales, lo que sospechamos en este caso. Una pequeña lesión que afectaba a la arteria renal izquierda proximal era visible en la angiografía por resonancia magnética y en la aortografía, pero parecía ser menor.
La ecografía dúplex de la arteria renal izquierda obtenida en nuestra institución proporcionó información ambigua. (A) Las velocidades sistólicas máximas medidas a lo largo del recorrido de la arteria incluyendo el origen alcanzaron niveles de 114 cm/s en los sitios visualizados. Se consideraron dentro de un rango normal. (B) Las formas de onda arteriales segmentarias, sin embargo, identificaron un patrón de ascenso a niveles máximos marcadamente retrasado (tardus parvus), sugestivo de obstrucción proximal. El flujo durante la diástole estaba conservado, lo que arrojó un índice de resistencia calculado de 0,63 (en el texto).
En la figura 4 se ilustra un estudio mediante resonancia magnética dependiente del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) para este paciente. Estas imágenes indican que el pequeño riñón derecho tenía zonas generalizadas de hipoxia (es decir, niveles elevados de desoxihemoglobina), mientras que el riñón izquierdo tenía niveles más bajos en la corteza con un gradiente de apariencia normal desde la corteza hasta segmentos más profundos de la médula. Esta distribución normal de la oxigenación dentro del riñón está notablemente preservada en este individuo, a pesar de la severa reducción de la TFG. Por lo tanto, sospechamos que el reciente deterioro de la función renal estaba más directamente relacionado con la pérdida funcional de la filtración a la izquierda y que el tejido renal en sí era viable.
Cortes de imagen axial de RM dependiente del nivel de oxígeno en sangre para los riñones derecho e izquierdo. El panel izquierdo representa el mapa R2* (que refleja el nivel de desoxihemoglobina) del riñón derecho, mostrando una zona cortical hipóxica y áreas generalizadas de desoxihemoglobina elevada en los segmentos medulares (rojo). El panel derecho muestra el mapa R2* en el riñón izquierdo, con una zona cortical más baja (azul) y un desarrollo más gradual de áreas medulares más profundas de hipoxia. Esta apariencia casi normal del gradiente de oxígeno corticomedular con el riñón humano apareció a pesar de la reducción del flujo sanguíneo de la enfermedad oclusiva renovascular (en el texto).