Sarcoma de Kaposi asociado al VIH

• Las lesiones solitarias o limitadas

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  TARGA en monoterapia o asociada a terapia local (Fig. 4). La TARGA se administra como tratamiento inicial, dado que se ha demostrado que dichos agentes reconstituyen la función inmunitaria y disminuyen la incidencia y gravedad del sarcoma,2,7 con reducción o desaparición de las lesiones. En las lesiones sintomáticas y antiestéticas, la cirugía,14 la electrocoagulación o la crioterapia son opciones. Se puede considerar la vinblastina intralesional15 (0,2 a 0,3mg/mL, administrando 0,1mL por cada lesión de 0,5cm2) o la radioterapia de baja energía (100kV, dosis entre 8Gy/1fracción o 30Gy/10fracciones, más del 95% de respuesta clínica completa).16 La supervivencia libre de lesiones a los 5 años tras el tratamiento con TARGA, con o sin terapia local fue del 92% en una serie de más de 400 casos.14

  

  Figura 4.

  Algoritmo de tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado al VIH.

  Abstáculos: TARGA, terapia antirretroviral de gran actividad; SRI, síndrome de reconstitución inmunitaria.

  Adaptado del Grupo de Consenso para el tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado al VIH. Reunión de consenso. Barcelona: Saned; 1998.

  (0.12MB).

• Enfermedad diseminada

Se recomienda el tratamiento sistémico en aquellos pacientes tratados con TARGA y con afectación cutánea extensa (más de 15 a 25 lesiones), inflamación intensa, SK cutáneo que no ha respondido a la terapia local o que progresa rápidamente, SK asociado a síndrome de reconstitución inmune o afectación sintomática de órganos internos.

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  PLD (20mg/m2 cada 3 semanas). La TARGA y la PLD deben iniciarse al mismo tiempo,17 ya que la combinación es más eficaz que la TARGA sola.18 Se suelen administrar varios ciclos de tratamiento en función de la respuesta clínica. La respuesta completa/parcial se obtiene con la terapia combinada en un 80%,19 con una supervivencia a 5 años superior al 85%. Las recaídas son limitadas (13%) y se producen en el primer año tras finalizar el tratamiento.20 La respuesta de la PLD es mayor que la combinación de bleomicina, vincristina o vinblastina y doxorrubicina no liposomal,21 y daunorrubicina liposomal.22

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  Paclitaxel (100mg/m2 cada 2 semanas). El paclitaxel es un tratamiento de segunda línea con respuestas favorables en el 71% de los pacientes,23 pero con tasas de supervivencia inferiores a la DLP y tasas más altas de toxicidades de grado 3-5.14,24 Se requiere una premedicación con dexametasona y pueden producirse interacciones farmacológicas graves con los agentes antirretrovirales.

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  Otras terapias. También se han utilizado otros fármacos, como el etopósido, la vinorelbina, la interleucina12, el bevacizumab y el imatinib, pero la experiencia es limitada.5

Sarcoma de Kaposi asociado a la inmunosupresión

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  Suspender el inmunosupresor o reducir la dosis. La suspensión o reducción de la dosis de inmunosupresor puede inducir remisiones espontáneas. Si esto es ineficaz o poco práctico, se suelen aplicar los enfoques utilizados en el SK asociado al VIH.5

Conclusiones

El SK es un tumor angioproliferativo con diferentes subtipos asociados a la edad avanzada, a ciertas poblaciones africanas, a la inmunosupresión iatrogénica o a la infección por el VIH. Aunque la terapia antirretroviral de alta potencia (HAART) ha conducido a una drástica disminución de la incidencia y gravedad del SK en individuos con infección por el VIH, es importante conocer las diferentes opciones terapéuticas según la variante del SK y su presentación clínica.

Angiosarcoma cutáneo

Los angiosarcomas representan entre el 1% y el 2% de todos los sarcomas, pero al menos la mitad son cutáneos.25,26 De los sarcomas cutáneos, el angiosarcoma es el cuarto más frecuente, por detrás del SK, el dermatofibrosarcoma y el leiomiosarcoma. El angiosarcoma cutáneo es una de las neoplasias cutáneas con peor pronóstico, con una supervivencia a los 5 años entre el 10% en las series más antiguas27 y el 30%-50% en las más recientes.25,28,29 Existen 3 variantes principales de angiosarcomas cutáneos Las lesiones idiopáticas en la cara y el cuero cabelludo de pacientes de edad avanzada (angiosarcoma de Wilson-Jones), variante que supone aproximadamente el 50% de los angiosarcomas cutáneos, y 2 formas de angiosarcoma secundario, uno localizado en zonas de linfedema crónico, sobre todo en los brazos de mujeres sometidas a mastectomía radical (síndrome de Stewart-Treves) y otro que se desarrolla sobre zonas de piel irradiada, sobre todo en la zona pectoral de mujeres sometidas a radioterapia tras un cáncer de mama (Fig. 5). Se trata de un sarcoma cutáneo muy agresivo con frecuentes recidivas locales y mal pronóstico.27,30 La única terapia potencialmente curativa es la cirugía con o sin radioterapia.



Figura 5.

Angiosarcoma. Pápulas y nódulos rojizos-violáceos sobre una placa eritemato-violácea en una mama previamente irradiada por cáncer.

(0.07MB).

Epidemiología y diagnóstico clínico

La incidencia de los angiosarcomas cutáneos es difícil de calcular, pero en su conjunto se registra una tasa de 0,4 casos por millón de habitantes en Estados Unidos.31 Los angiosarcomas cutáneos representan entre el 35% y el 60% de todos los angiosarcomas, con una incidencia aproximada de 0,2 casos por millón de habitantes. Predominan en pacientes de edad avanzada, con una edad media de 73 años. Estas lesiones son muy raras en niños o pacientes jóvenes. El angiosarcoma clásico de Wilson-Jones predomina en los hombres y después de la radioterapia en las mujeres.29 También afecta predominantemente a personas de raza blanca.25,29 La mayoría de los angiosarcomas idiopáticos se localizan en la cabeza y el cuello (62%), las lesiones postradiación predominan en el tronco (24%), especialmente en la zona pectoral (postradiación de la mama) y después del linfedema en las extremidades (11%). La mayoría de los angiosarcomas posradiación aparecen tras la radioterapia por cáncer de mama32 , pero hay casos en otras zonas irradiadas y no sólo por procesos malignos. El tiempo de latencia entre la radioterapia y el desarrollo del angiosarcoma es variable, con una media de 5 años para las zonas de mama y de 10 años para las demás zonas. Los angiosarcomas debidos a linfedema se producen predominantemente en zonas de linfedema crónico en los brazos de mujeres sometidas a mastectomía radical (síndrome de Stewart-Treves),33 pero se han descrito casos de lesiones sobre linfedema de cualquier etiología. El tiempo que transcurre entre la presentación del linfedema y el desarrollo de los angiosarcomas es muy variable, entre 1 año y 30 años.

La forma inicial más característica es una lesión parecida a un hematoma, a veces edematosa, con una frecuencia poco definida, que suele pasar desapercibida inicialmente, sobre todo en el cuero cabelludo de los pacientes con pelo.34 En el caso del angiosarcoma de cabeza y cuello, la verdadera extensión de la lesión puede apreciarse mejor si el paciente mantiene la cabeza por debajo del nivel del corazón durante unos segundos. Esta maniobra hará que la parte subclínica se haga más visible al adquirir un tono violáceo y un aspecto edematoso.35 Más adelante en el curso clínico, aparecen pápulas y nódulos, ocasionalmente con ulceración y hemorragia en fases avanzadas. Algunos casos se presentan directamente con pápulas y nódulos sin apenas fase previa de hematoma. El tamaño medio en el momento del diagnóstico es de 3-5 cm.28,29 Los angiosarcomas pueden aparecer como un tumor solitario o multifocal y la lesión suele extenderse más allá de los límites clínicamente apreciables. La sospecha clínica de angiosarcoma cutáneo debe confirmarse mediante biopsia.

Diagnóstico histológico

Los 3 tipos de angiosarcoma cutáneo tienen características histopatológicas que se solapan. Los angiosarcomas bien diferenciados muestran luces vasculares revestidas por células endoteliales aplanadas, disección de haces de colágeno, con atipia celular limitada. El diagnóstico histológico es complejo en estas fases y es útil reconocer unos endotelios con células prominentes, pleomórficas, con núcleos hipercromáticos que tienden a sobresalir y a crear unas papilas, con varias capas de células endoteliales en las luces vasculares.36,37 Los conductos vasculares son irregulares y tienden a formar canales anastomosados (Fig. 6). En los casos peor diferenciados, las células tumorales son epitelioides o fusiformes, con marcada atipia y abundantes mitosis y un patrón de crecimiento más sólido con pocas luces vasculares, de manera que pueden confundirse con carcinomas o incluso con melanomas o fibrosarcomas. La presencia de vacuolas intracitoplasmáticas como expresión de diferenciación vascular primitiva puede ser muy útil para sospechar el diagnóstico correcto en estos casos. La infiltración en el caso de los angiosarcomas indiferenciados es muy destructiva y los componentes normales de la dermis y los apéndices cutáneos desaparecen. Un infiltrado inflamatorio en forma de parches suele acompañar el proceso y este infiltrado puede ser a veces tan denso que se asemeja a un linfoma.38 La extensión de los glóbulos rojos y la hemosiderina que lo acompañan es muy variable. A menudo pueden encontrarse diferentes grados de diferenciación en el mismo angiosarcoma. La epidermis puede ser normal, atrófica o ulcerada. Tradicionalmente no se ha considerado que el grado de diferenciación de los angiosarcomas cutáneos tenga un impacto en el pronóstico, por lo que, a diferencia de otros sarcomas, el grado histológico no se tiene en cuenta para la estadificación.39 Este enfoque puede cambiar en el futuro, ya que un estudio reciente con la mayor serie de angiosarcomas cutáneos y angiosarcomas de partes blandas publicada hasta la fecha, con 821 pacientes, desarrolló un modelo de pronóstico para el survial que incluía el grado histopatológico.25



Figura 6.

A, Inmunohistoquímica de angiosarcoma cutáneo positivo para ERG (típicamente con patrón nuclear). B, Angiosarcoma con predominio de áreas con patrón vasoformativo. C, D, Imágenes detalladas de las células endoteliales neoplásicas, que en este caso son prominentes pero sin atipias destacables.

(0.71MB).

El estudio del angiosarcoma debe completarse con un panel inmunohistoquímico que incluya un panel básico para tumores de células fusiformes (CD31, pancitoqueratinas, S110 y actina) y marcadores vasculares adicionales (CD34, gen relacionado con la transformación específica de los eritroblastos , podoplanina). Algunos casos de angiosarcoma con predominio de células epitelioides pueden ser positivos para las citoqueratinas; sin embargo, la positividad para marcadores vasculares como CD31, ERG y/o podoplanina puede descartar un carcinoma indiferenciado. En los últimos años, se ha demostrado que muchos angiosarcomas presentan amplificación/sobreexpresión de MYC. En la mayoría de los estudios, la amplificación de MYC se encuentra entre el 50% y el 100% de los angiosarcomas secundarios, pero no generalmente en los idiopáticos,40-42 pero también se ha detectado amplificación o sobreexpresión de MYC en algunos angiosarcomas idiopáticos.43,44 Sin embargo, casi todos los estudios han demostrado la ausencia de amplificación o sobreexpresión de MYC en proliferaciones vasculares atípicas postradiación, por lo que la positividad en un caso dudoso de proliferación vascular en la zona irradiada casi descarta el angiosarcoma.

El origen del angiosarcoma en los vasos sanguíneos o linfáticos está sujeto a debate. La expresión de CD31 o CD34 es mayor en las zonas más diferenciadas, pero en ninguno de los dos casos es constante.45 Los marcadores inmunohistoquímicos relativamente específicos de los vasos linfáticos, como la podoplanina, el D2-40, el LYVE-1 y el PROX-1, suelen ser positivos en los angiosarcomas cutáneos, a menudo expresados con un patrón inmunohistoquímico mixto de vasos sanguíneos endoteliales y vasos linfáticos endoteliales.38,46,47 Aunque de forma excepcional, se han descrito casos de angiosarcomas cutáneos que expresan la proteína S-100,48 o marcadores neuroendocrinos.49

Estadística

Aunque no existen directrices para el manejo del angiosarcoma cutáneo, dado que el lugar más frecuente de metástasis es el pulmón50 seguido de los ganglios linfáticos,29,51 se suele recomendar la tomografía computarizada toracoabdominal tras el diagnóstico patológico. Este estudio de imagen debe incluir la región cervical en el caso de un angiosarcoma de cabeza y cuello y la pelvis en el caso de angiosarcomas abdominopélvicos postradiación. La presencia de diseminación regional o a distancia no es infrecuente en los angiosarcomas, y se reporta en el 30% y el 10% de los casos, respectivamente.29

No existe una estadificación TNM específica para los angiosarcomas, por lo que se utiliza la estadificación TNM para sarcomas de tejidos blandos de la clasificación del American Joint Committee on Cancer, adaptada a los angiosarcomas. En el caso de los angiosarcomas, como actualmente no se considera que el grado histológico influya en el pronóstico, los estadios IA yIIA se agrupan en algunos estudios con los estadios IB yIIB, que en otros sarcomas se diferencian sólo por el grado histológico.

Tratamiento

El único tratamiento que ha demostrado ser potencialmente curativo en el angiosarcoma cutáneo es la cirugía, aunque la curación sólo se produce de forma esporádica. Sin embargo, en los casos inoperables o metastásicos, la radioterapia y/o la quimioterapia tienen un papel paliativo reconocido. Además, algunos estudios recientes han incluido también la radioterapia como coadyuvante de la cirugía en los casos localizados de angiosarcoma,50,51 e incluso algunos autores han recomendado irradiar los ganglios linfáticos regionales,52 pero no es una práctica habitual. El problema de la cirugía en el angiosarcoma cutáneo es, en ocasiones, el carácter multicéntrico y la mala delimitación clínica en otras, así como el hecho de que suelen diagnosticarse cuando las lesiones superan los 5 cm de tamaño. Además de estos factores, los pacientes suelen ser de edad avanzada, lo que dificulta la obtención de márgenes quirúrgicos adecuados. En general, si las características del tumor y el estado general del paciente lo permiten, el tratamiento del angiosarcoma cutáneo es la escisión quirúrgica con márgenes suficientes. Lo más aceptado es la cirugía con 3 cm de margen respecto a los límites clínicamente apreciables.53 La profundidad del margen no está bien establecida, dado que se trata de un sarcoma dérmico, aunque parece razonable alcanzar las fascias sin extirparlas. Sin embargo, en los casos más infiltrantes se debe incluir el músculo para conseguir márgenes claros. Los márgenes con afectación del angiosarcoma han demostrado ser un factor de mal pronóstico en varios estudios.28,30,51 En el caso de la afectación mamaria, la mayoría de los estudios sugieren la mastectomía total o escisiones más o menos amplias de la piel irradiada. En los casos complejos, el mapeo previo de la biopsia puede ayudar a la planificación prequirúrgica. Siempre que sea posible, en oncología cutánea, se prefiere el cierre directo, los injertos o los cierres de segunda intención para facilitar el seguimiento y no enmascarar la posible recidiva local con la reconstrucción quirúrgica, pero esto puede ser difícil o imposible después de escisiones más radicales de angiosarcomas mamarios que requieren mastectomía total con irradiación de toda la piel. En el caso de los angiosarcomas causados por linfedema, un estudio revisó los informes de 160 pacientes con síndrome de Stewart-Treves y encontró la ausencia de beneficio de la amputación en comparación con la cirugía radical (con 2 o 3 cm de margen) en estos casos, por lo que la amputación de las extremidades no parece estar justificada en dichos angiosarcomas54.

En los casos en los que la cirugía es imposible, es decir las lesiones multicéntricas o extensas, o las que afectan a zonas que complican la cirugía, la radioterapia es el tratamiento de elección.55 La dosis de radioterapia para el angiosarcoma cutáneo suele ser de 60 Gy distribuidos en 20 sesiones de 3 Gy cada una. Cuando se utiliza como adyuvante de la cirugía, las dosis son similares, excepto cuando está indicada para angiosarcomas postradiación, en los que la dosis será habitualmente menor (45-50 Gy).

El único papel de la quimioterapia en el angiosarcoma es como tratamiento paliativo, reservado para lesiones recidivantes o metastásicas no susceptibles de cirugía. Recientemente se ha propuesto también un papel neoadyuvante para la quimioterapia antes de la cirugía en las zonas periorbitales.56 Las quimioterapias más utilizadas en el angiosarcoma son el docetaxel,57,58 el paclitaxel,59 y la doxorrubicina liposomal,60 pero las directrices actuales de la NCCN también incluyen la vinorelbina, el sorafenib, el sunitinib y el bevacizumab, aunque los resultados con estos tres últimos agentes antiangiogénicos han sido decepcionantes. La combinación con betabloqueantes en esta fase del tratamiento paliativo puede suponer algún beneficio para el paciente.61,62

Seguimiento

No existen directrices estándar para el seguimiento de los angiosarcomas cutáneos. En nuestro grupo, tenemos un seguimiento clínico estrecho, con revisiones cada 3-6 meses durante los primeros años, y luego revisiones anuales durante 10 años. En estas visitas, examinamos toda la piel y palpamos los ganglios linfáticos territoriales correspondientes. Al menos una vez al año, realizamos un análisis de laboratorio y un estudio de tomografía computarizada toracoabdominopélvica.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.