Más de 1 millón de personas en el Reino Unido toman levotiroxina sódica (L-T4). El objetivo del tratamiento es restablecer el bienestar del paciente y normalizar los niveles séricos de tirotropina (TSH). La mayoría de los pacientes responden satisfactoriamente, pero una minoría de los individuos tratados experimentan síntomas persistentes a pesar de una corrección bioquímica adecuada. El cuidado de estos individuos es un reto y sigue siendo objeto de un considerable interés público.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Las formas sintéticas de L-T4, disponibles desde la década de 1950, se introdujeron sin tener en cuenta la necesidad de realizar ensayos controlados aleatorios. Los extractos tiroideos porcinos existentes distaban mucho de ser fisiológicos, ya que el tiroides porcino produce tiroxina (T4) y tri-yodotironina (T3) en una proporción de 4:1, en comparación con la proporción de 14:1 del tiroides humano.

Se evidenció el daño potencial del reemplazo excesivo de L-T4, incluyendo la fibrilación auricular y la pérdida ósea, particularmente en mujeres posmenopáusicas. Una medición más precisa de la TSH en suero significó que se prescribieran a los pacientes dosis más bajas de L-T4 que en décadas anteriores, que se ajustaban más a sus niveles séricos de TSH, T4 y T3.

EL USO DE LA TERAPIA COMBINADA

Los datos disponibles sobre 1.355 pacientes en 13 ensayos controlados aleatorios de L-T4+L-T3 (liotironina) frente a la monoterapia con L-T4 revelan pruebas insuficientes de que el tratamiento combinado sea más eficaz que la monoterapia.

Los endocrinólogos deben descartar la enfermedad autoinmune asociada a la autoinmunidad tiroidea, tranquilizar a los pacientes sobre su estado y apoyarlos para que acepten una enfermedad crónica que requiere medicación de por vida. Si los síntomas aún persisten durante 6 meses o más, algunos endocrinólogos considerarán el tratamiento combinado de forma experimental.

En 2016 la Asociación Británica de Tiroides (BTA) publicó una declaración respaldada por la Fundación Británica de Tiroides y la Sociedad de Endocrinología sobre las mejores prácticas actuales para el manejo del hipotiroidismo primario.1 La decisión de embarcarse en un ensayo de terapia combinada de L-T4/L-T3 en pacientes que no se han beneficiado inequívocamente de la L-T4 debe tomarse tras un debate abierto y equilibrado sobre los beneficios inciertos, los riesgos probables de la sustitución excesiva y la falta de datos de seguridad a largo plazo. Dichos pacientes deben ser supervisados por endocrinólogos acreditados con la documentación del acuerdo tras una discusión totalmente informada y comprendida.

Disponibilidad de L-T3

Recientemente, muchos pacientes han sido informados de la falta de disponibilidad de L-T3 sobre la base del coste. El aumento del precio de la L-T3 ha surgido porque los productos genéricos en el NHS no tienen un control de precios para fomentar la competencia y mantener los precios bajos. Sin embargo, esto puede tener el efecto contrario cuando hay un número limitado de proveedores para un producto, ya que los proveedores pueden elegir aumentar los precios unilateralmente.

Hace varios años, la L-T3 se convirtió en genérica con un único proveedor, Goldshield, que se convirtió en AMCo, y ahora en Concordia. Se ha producido un aumento gradual de los precios, sobre todo en los últimos 3 años, y este aumento parece haberse producido más notablemente en el Reino Unido en relación con otros países europeos. La Autoridad de la Competencia y los Mercados (el organismo de control de la competencia) ha investigado y tiene previsto presentar un informe en breve.

RETIRAR O INTRODUCIR L-T3

No se apoya la retirada brusca del tratamiento con L-T3, ya que la necesidad clínica debe estar por encima de las consideraciones financieras. En el caso de los pacientes que llevan mucho tiempo con L-T3 y que se consideran estables, el cambio a la monoterapia con L-T4 no debe llevarse a cabo sin una cuidadosa discusión. En estos casos, el cambio de tratamiento puede dar lugar a una inestabilidad significativa del estado tiroideo y a resultados clínicos potencialmente indeseables, que pueden resultar más costosos que la continuación con la terapia de L-T3.

Para los pacientes con hipotiroidismo que no están en L-T3 pero que desean ser tratados con L-T3, los principios en la toma de decisiones deben estar de acuerdo con los expuestos en la declaración de la BTA y en línea con los mejores principios de la buena práctica médica. Los tratamientos combinados de L-T3 y L-T4 sólo deben ser iniciados y supervisados por endocrinólogos acreditados.

En los pacientes en los que se acuerde el cambio del tratamiento combinado de L-T3 y L-T4 o de la monoterapia con L-T3 a la monoterapia con L-T4, la transición debe hacerse de forma cautelosa y gradual, con el objetivo de evitar un reemplazo insuficiente o excesivo con hormonas tiroideas. El requerimiento final de L-T4 es probable que sea de alrededor de 1,6µg/kg. Cualquier información sobre la dosis previa de L-T4 que haya logrado una TSH sérica dentro del rango de referencia será una guía útil que predice el requerimiento individual.

Debido a la larga vida media de la L-T4 y a la corta vida media de la L-T3, un «cambio directo en un solo paso» de la L-T3 a la L-T4 puede dar lugar a una fase de infra-reemplazo, especialmente en aquellos tratados previamente con monoterapia con L-T3. La reducción gradual de la L-T3 al mismo tiempo que se introduce la L-T4 puede ser una alternativa preferible. Se recomienda la evaluación frecuente del estado clínico y bioquímico de la tiroides hasta que se alcance la estabilidad. El conocimiento de la farmacocinética de la L-T3 y la L-T4 es importante para interpretar las pruebas de función tiroidea durante el período de transición.

En pacientes con cáncer de tiroides, en los que se recomienda la L-T3 como preparación para la terapia con radioyodo o para el diagnóstico por imagen, el acceso a la L-T3 es imperativo y la sustitución por la L-T4 es inapropiada. La terapia combinada de L-T4/L-T3 no se recomienda en el embarazo, en pacientes mayores de 60 años o en pacientes de cualquier edad con enfermedad cardíaca conocida, ya que se requiere un cuidado adicional para evitar la sobre-reposición. Los extractos de tiroides de animales desecados siguen sin estar recomendados en el tratamiento del hipotiroidismo.

Mark Vanderpump, médico consultor y endocrinólogo, The Physicians’ Clinic, Londres

Twitter: @DrMVanderpump

Mark Vanderpump es el antiguo presidente de la BTA.