Un niño de 7 años visitó a su médico de cabecera para su examen físico escolar anual. El niño había estado en perfecto estado de salud. No informó de ningún síntoma cardiovascular. La exploración física del niño era normal, excepto por un soplo sistólico de eyección de 2 a 3/6 que no se había oído antes en el borde inferior del esternón izquierdo. ¿Cómo debe el médico distinguir entre soplos inocentes y soplos patológicos, y qué factores deben evaluarse? Si el médico de atención primaria no está seguro de si el soplo es inocente, el siguiente paso es remitirlo a un cardiólogo pediátrico.

Los soplos son hallazgos comunes en bebés y niños. La mayoría de los soplos en bebés y niños se originan a través de patrones de flujo normales sin anomalías estructurales o anatómicas del corazón o los vasos y se denominan soplos «inocentes», «fisiológicos» o «normales». «Inocente» es el término preferido porque transmite con fuerza que no hay nada anormal, a diferencia del término más antiguo «funcional», que no siempre es entendido claramente por los padres y los pacientes como «normal». Aunque los soplos pueden oírse prácticamente en cualquier persona, son más frecuentes en los niños. Prácticamente todos los niños tendrán un soplo en algún momento de su crecimiento. Por el contrario, los soplos pueden ser creados por patrones de flujo anormales en el corazón y los vasos como resultado de anomalías cardíacas congénitas, enfermedades valvulares u otras condiciones adquiridas. Al evaluar al bebé o al niño con un soplo, el clínico debe realizar una evaluación completa del sistema cardiovascular -no sólo escuchar los soplos- porque hay algunas anomalías cardiovasculares graves que pueden no presentar soplos.

En busca de indicios de enfermedad cardíaca, el clínico debe obtener una historia centrada de los padres del paciente. En el caso de los bebés, esta historia incluirá la historia del nacimiento, los patrones de alimentación, las dificultades respiratorias, los cambios de color, el patrón de crecimiento y los niveles de actividad. Los cambios en los patrones de alimentación, especialmente un tiempo progresivamente más largo para completar la alimentación, pueden ser un signo temprano de insuficiencia cardíaca congestiva. En el caso de los niños, se debe preguntar a los padres sobre la capacidad de actividad: ¿Puede el niño seguir el ritmo de sus compañeros mientras juega enérgicamente? ¿Se ha quejado de falta de aire, palpitaciones o dolor en el pecho? El dolor torácico es una queja común, pero se encuentra una causa cardíaca en menos del 1% de los niños que se quejan de dolor torácico.1 El síncope se produce en aproximadamente el 15% de los niños antes de que alcancen los 21 años de edad,2 y la mayoría de las veces no es el resultado de problemas cardíacos primarios; sin embargo, el profesional querrá saber si se ha producido un síncope y en qué circunstancias para poder excluir las causas cardíacas. Aunque no suelen asociarse a enfermedades cardíacas en la infancia, el síncope y el dolor torácico pueden ser manifestaciones de enfermedades cardíacas graves, como la estenosis aórtica o la miocardiopatía hipertrófica, que son causas frecuentes de muerte súbita inesperada en la infancia.3 Si estos síntomas están presentes, especialmente si están relacionados con el ejercicio o hay antecedentes familiares positivos de miocardiopatía hipertrófica, deben evaluarse cuidadosamente.

Obtener un historial médico familiar completo es extremadamente importante en la evaluación de un niño porque los defectos cardíacos congénitos ocurren más comúnmente en familias en las que un pariente de primer grado ha nacido con un defecto cardíaco.4 Además, la miocardiopatía hipertrófica, un trastorno muscular primario del corazón, es una afección hereditaria autosómica dominante que puede provocar una muerte súbita inesperada, especialmente durante o después de un ejercicio vigoroso, en personas jóvenes.5 La obtención de antecedentes de esta afección o de muerte súbita inexplicable en jóvenes con familiares de primer grado que tienen un defecto cardíaco conlleva la búsqueda de una miocardiopatía hipertrófica, que puede ser silenciosa.

La exploración física de un niño incluye una evaluación del aspecto general, el color, el esfuerzo respiratorio y los signos vitales, incluyendo la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. Las constantes vitales deben evaluarse comparándolas con las normas establecidas para la edad. Debe evaluarse el cuello para detectar la prominencia de los vasos y las pulsaciones anormales y auscultar si hay hematomas. Se debe auscultar el tórax en busca de ruidos respiratorios anormales. Hay que comprobar los pulsos de los brazos y las piernas. Si los pulsos no son iguales, puede haber coartación de la aorta y se deben obtener las presiones sanguíneas de las 4 extremidades.

La exploración del corazón comienza con la observación y la palpación del tórax en busca de impulsos anormales y de pulsaciones. La auscultación comienza con la escucha de los sonidos normales del cierre de las válvulas y de S1 y S2. Es importante no centrarse inicialmente en los soplos. La comunicación interauricular representa aproximadamente un tercio de los defectos congénitos que se detectan por primera vez en la edad adulta.6 Esto se debe a que el soplo característico, un soplo de flujo pulmonar, también es uno de los soplos inocentes más comunes en la infancia. La clave del diagnóstico es apreciar el sonido cardíaco amplio y fijo de un segundo de duración que resulta de la sobrecarga de volumen derecha. Esto no se apreciará fácilmente si el clínico se centra en los soplos antes de definir los sonidos cardíacos. Los sonidos de galope también pueden estar presentes, lo que indica una dificultad para mantener el ritmo de las demandas del corazón. Por el contrario, los sonidos de galope S3 aislados pueden escucharse en adolescentes sanos.

Cuando se oyen soplos, deben definirse por las siguientes características:

1. Momento: en qué momento del ciclo cardíaco se producen

2. Localización: en qué parte del corazón pueden originarse, teniendo en cuenta que las vibraciones se transmiten en ambas direcciones a lo largo de una columna de sangre

3. Calidad o tono: cómo suenan, lo que es importante para diferenciar los soplos de flujo normal de los anormales

4. Intensidad o volumen: no define necesariamente la gravedad, pero los cambios en la intensidad pueden ayudar a determinar el tipo de soplo que se escucha

5. Clices de expulsión o no expulsión: presencia o ausencia

Los soplos inocentes son soplos producidos por el flujo normal. Por lo tanto, la modificación del flujo debería cambiar la intensidad del soplo. Característicamente, las maniobras que disminuyen el flujo de sangre que regresa al corazón a través del sistema venoso disminuirán la intensidad de los soplos de flujo, lo que sugiere que el soplo está relacionado con el flujo o es inocente. Cambiar la posición del niño de supino a sentado, luego a de pie y finalmente a cuclillas durante la exploración cambiará el flujo y es útil para ayudar a definir los soplos inocentes. Se puede pedir al niño que empuje hacia fuera el abdomen o que se agache para realizar una maniobra de Valsalva, que reduce el flujo sanguíneo venoso al corazón y la intensidad de los soplos inocentes. Un examinador puede convencer incluso a un niño pequeño para que haga esta maniobra colocando una mano en el abdomen del niño y pidiéndole que lo empuje hacia fuera.

Los siguientes son los tipos clásicos de soplos inocentes o de flujo:

1. Soplos de Still.7 Estos soplos son sonidos de tono bajo que se escuchan en la zona inferior del esternón izquierdo. Son musicales o tienen un tono relativamente puro en calidad o pueden ser chirriantes. Suelen aparecer entre los 3 años y la adolescencia. Al ser de tono bajo, se escuchan mejor con la campana del estetoscopio. Están relacionados con el flujo, y pueden cambiar con la alteración de la posición y luego pueden disminuir o desaparecer con la maniobra de Valsalva. No hay chasquidos.

2. Soplo de flujo pulmonar. Se trata de soplos más agudos y duros que se escuchan en el borde superior del esternón izquierdo. Al ser agudos, se escuchan mejor con el diafragma del estetoscopio. Son dependientes del flujo y también cambian con la alteración de la posición y disminuyen o desaparecen con la maniobra de Valsalva. Estos soplos se originan en el tracto de salida del ventrículo derecho y se irradian a lo largo de las arterias pulmonares, por lo que pueden oírse bien en la espalda y la axila bilateralmente. Se diferencian de la estenosis pulmonar por su calidad y de la estenosis pulmonar valvular por la ausencia de un clic de eyección. Los soplos de flujo pulmonar pueden aparecer a cualquier edad, pero son frecuentes sobre todo en los adolescentes o en los niños con pectus excavatum. Son prominentes en situaciones de alto flujo, como cuando un niño tiene fiebre o está anémico, porque el flujo aumenta en estas situaciones. En los lactantes, estos ruidos pueden ser más prominentes en la espalda o la axila porque se producen turbulencias cuando la sangre fluye desde la arteria pulmonar principal, de mayor tamaño, hacia las arterias pulmonares distales, más pequeñas y menos desarrolladas. En la vida fetal, la arteria pulmonar principal transporta aproximadamente el 90% de la sangre al conducto arterioso y sólo un 10% a las arterias pulmonares distales. Por lo tanto, la arteria pulmonar principal es grande, mientras que las arterias pulmonares distales son relativamente más pequeñas y se desprenden en ángulos más agudos que más tarde, cuando el tórax del niño crece. Una analogía de la naturaleza sería el ruido que se crea cuando una corriente grande se estrecha en corrientes más pequeñas. Este inocente soplo se ha denominado «estenosis pulmonar periférica benigna del recién nacido» para diferenciarlo de las verdaderas obstrucciones anatómicas de las arterias pulmonares distales que se producen en condiciones patológicas como el síndrome de rubéola congénita.

3. Murmullos de flujo sistémico (soplos sistémicos supraclaviculares). Se trata de soplos ásperos y agudos causados por el flujo sanguíneo normal en la aorta y en los vasos de la cabeza y el cuello, y se escuchan mejor en la parte alta del pecho y por encima de las clavículas. También se escuchan mejor con el diafragma del estetoscopio. Estos soplos no llevan asociado ningún clic de eyección. Se transmiten al arco vascular y se escuchan al auscultar sobre las arterias carótidas del cuello. Se ha dicho que debido a estos sonidos «todos los niños tienen soplos carotídeos»; sin embargo, los sonidos difieren en calidad de los verdaderos soplos carotídeos y no se asocian con la patología del flujo de salida aórtico.

4. Zumbidos venosos. Se trata de soplos continuos de tono bajo producidos por la sangre que regresa de las grandes venas al corazón. Se escuchan mejor con la campana del estetoscopio. Cambiando la posición de la cabeza del paciente o presionando en la zona de las grandes venas del cuello, se puede modificar el flujo y estos soplos cambiarán o desaparecerán. Hacer que el niño mire hacia abajo o hacia un lado mientras escucha suele hacer que estos soplos o sonidos desaparezcan. Se diferencian de los soplos del conducto arterioso persistente en que son más fuertes en la diástole, cuando se produce el flujo máximo en el sistema venoso, y suelen escucharse de forma bilateral. Los zumbidos venosos son sensibles a la postura y a la posición de la cabeza y el cuello, mientras que el soplo del ductus persistente no lo es.

Aunque un ECG suele formar parte de la evaluación y puede ser útil, no es necesario realizar más pruebas en la inmensa mayoría de los lactantes y niños para distinguir entre corazones normales o patológicos. Se ha demostrado que un cardiólogo pediátrico competente puede determinar con un alto grado de certeza si existe una cardiopatía.8 Debido a las características de los sonidos y a las maniobras que pueden utilizarse para facilitar su identificación como fenómenos relacionados con el flujo, estos soplos pueden identificarse correctamente sin necesidad de realizar más pruebas.

Tras concluir que el soplo o los soplos (un niño puede tener más de un tipo) son inocentes, el profesional debe explicar los hallazgos a los padres y al niño. El profesional debe enfatizar durante la conversación que los soplos son simplemente sonidos o ruidos y que en sí mismos no son sinónimo de anomalías del corazón. El clínico debe recalcar que, aunque un gran porcentaje de bebés y niños tienen soplos, menos del 1% nacen con los defectos cardíacos congénitos que son la causa más común de enfermedades cardíacas en los niños. No se debe prometer a los padres que sus hijos superarán estos soplos porque esto no es necesariamente cierto; los adultos también pueden tener soplos inocentes. Se debe asegurar que, dado que el corazón es normal, el hecho de que el soplo desaparezca o cambie no tiene ninguna importancia. Además, dado que el flujo modifica el soplo, con el crecimiento y la configuración cambiante de la dinámica del pecho y el corazón, los soplos pueden cambiar, desaparecer y reaparecer en distintos momentos, lo que constituye una prueba más de que los soplos están efectivamente relacionados con el flujo y son inocentes.

Notas al pie

Correspondencia a Thomas Biancaniello, MD, Departamento de Pediatría, División de Cardiología Pediátrica, SUNY-Stony Brook School of Medicine, Stony Brook, NY 11794-8111. Correo electrónico
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