En este artículo nos adentraremos en el mundo del dolor de la pared abdominal, concretamente de una afección denominada Síndrome de Atrapamiento Nervioso Cutáneo Abdominal (ACNES), un diagnóstico que rara vez se tiene en cuenta cuando se atiende a pacientes con dolor abdominal en urgencias.
Caso
Su siguiente paciente es la Sra. Amanda Cnes, una mujer de 34 años con dolor abdominal. Antes de ver a la paciente, usted hojea su historial. Ha tenido numerosas visitas a urgencias por dolor abdominal durante el último año, todas ellas con resultados normales. Tiene múltiples notas de consulta de especialistas que no han podido identificar la causa de su dolor. Sus pruebas de imagen, incluyendo el TAC y la RMN, han sido normales. Incluso se le ha hecho una biopsia de hígado normal. Usted ve a la paciente y ella reitera su frustración por la falta de diagnóstico y porque «el dolor ha vuelto a brotar». Se siente notablemente incómoda cuando intenta tumbarse en la mesa de exploración, y dice tener náuseas asociadas al dolor.
Antecedentes
El ACNES tiene una prevalencia absoluta estimada en 1/1800 adultos1 y una prevalencia desconocida en niños.2 Un estudio retrospectivo encontró que el 2% de los pacientes que acudían con dolor abdominal a urgencias eran finalmente diagnosticados de ACNES.1 Otros estudios muestran que la prevalencia del ACNES u otros síndromes de dolor de la pared abdominal fue del 10-30% después de que los pacientes tuvieran un examen diagnóstico negativo para excluir otras causas.3,4 A pesar de esto, el ACNES es poco conocido y rara vez se diagnostica.2,5
Los factores de riesgo para el ACNES incluyen el género (prevalencia de 4:1 en mujeres)6 y difieren cuando se presenta en adultos (factores de riesgo: 30-50 años, actividad física reciente, uso excesivo de los músculos de la pared abdominal, obesidad, ascitis y embarazo)7-9 frente a los niños (factores de riesgo: cirugía abdominal, traumatismos o cicatrices).10 El ACNES está causado por el atrapamiento de las ramas de los nervios torácicos intercostales cuando se desplazan a través de los forámenes mediales al borde lateral del recto abdominal. Este atrapamiento provoca isquemia del nervio y, por tanto, dolor.11-13
Características diagnósticas:
Antes de considerar el diagnóstico de ACNES deben considerarse y descartarse con cierto grado de certeza otras causas peligrosas de dolor abdominal. Aunque es un diagnóstico difícil de hacer con certeza dada la falta de pruebas de alta especificidad, hay numerosos elementos de la historia y el examen físico que apuntan al ACNES como un diagnóstico potencial. Se han resumido en dos tablas:
Tabla 1. Características históricas consistentes con el ACNES11
| Carácter del dolor | Agudo/punzante/quemante |
| Factores precipitantes | Mayor con el uso de los músculos abdominales y la palpación |
| Localización | Usualmente en el RLQ, pero puede estar presente en otros lugares14 | Curso temporal | El dolor puede ser agudo, crónico o una exacerbación aguda de un dolor crónico |
| Síntomas asociados | Puede presentar náuseas, vómitos, pérdida de apetito |
| ¿Alguna investigación previa? | Suele tener un curso clínico largo y muchas investigaciones innecesarias, pero puede presentarse como un primer episodio de dolor. |
Tabla 2. Características del examen físico consistentes con el ACNES11
| Ternura puntual en una o más localizaciones | <2 cm de diámetro. Utilice su dedo o un bastoncillo para determinar la localización. |
| Hipo/hiperestesia de la piel circundante | Pulse para el dolor, acaricie con un bastoncillo de algodón para el tacto ligero, utilice un bastoncillo con alcohol para la sensación de frío |
| Signo de Carnet | Coloque al paciente en posición supina sobre una mesa de exploración plana. Pídale que levante la cabeza y los hombros de la cama (activando así los músculos abdominales). En una prueba positiva, el dolor aumentará y se localiza con la yema del dedo o con un bastoncillo de algodón. Una causa visceral de dolor (ej: colecistitis, etc) puede disminuir con esta maniobra. |
Cuando la historia y el examen físico apuntan a un ACNES como causa probable, el diagnóstico puede confirmarse con un bloqueo nervioso guiado por ultrasonido en el punto sensible realizado por un profesional familiarizado y experto en el procedimiento. El siguiente menú desplegable describe un protocolo para realizar la inyección (Nota del editor: se aplican nuestras exenciones de responsabilidad estándar – por favor, busque la formación y orientación adecuadas antes de realizar el procedimiento de forma independiente).
- Con el paciente tumbado en decúbito supino, localice con precisión el punto o puntos sensibles pinchando en la zona sensible con un bastoncillo o con su dedo. Marque su(s) ubicación(es) con un bolígrafo. El punto sensible tendrá menos de dos centímetros de diámetro y tendrá un signo de Carnett positivo e hipo/hiperestesia de la piel circundante (véase el cuadro 2). Se requiere una identificación precisa de la ubicación del punto o puntos sensibles para el diagnóstico.
- Saque 2-10mL de lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25% por punto sensible y tome una aguja de calibre 26 para la inyección.14
- Nota: si sospecha fuertemente de ACNES como diagnóstico, puede considerar añadir esteroides como triamcinolona 20-40mg o metilprednisolona 40mg a su jeringa de local – ya que estos medicamentos se utilizan para tratar ACNES si su diagnóstico es correcto, ahorrando así un segundo pinchazo.11
- Agarre su amigable máquina de ultrasonido portátil – el propósito de esto es identificar el nervio, ayudar con la inyección, y prevenir la inyección intra-abdominal de su local. Una sonda lineal de alta frecuencia es la mejor para obtener imágenes de la pared abdominal.15 Coloque el transductor sobre la línea alba en el plano transversal para identificar la fascia del recto hipoecoica15. Deslice la sonda lateralmente hasta visualizar el borde lateral del músculo recto y la línea semilunar.15 El nervio cutáneo abdominal puede identificarse como un «punto hiperecoico» justo medial a la línea semilunar (0,5-1,0 cm).15 La ubicación del nervio debe corresponder a un punto sensible previamente marcado.15
- Avanzar la aguja en el eje longitudinal a la sonda para visualizar su curso a través de la pared abdominal.15 Avanzar la aguja hasta alcanzar el nervio cutáneo abdominal y luego infiltrar generosamente con anestesia (+/- esteroides).15 Un trabajo utilizó 3 mL de anestesia con cada procedimiento de inyección guiada por ultrasonido.15 Hay que tener en cuenta que algunos clínicos realizan la inyección sin el uso de ultrasonidos y otros pueden utilizar técnicas diferentes.
Una >reducción del 50% del dolor tras esta inyección apoya firmemente el diagnóstico de ACNES11. De hecho, aproximadamente el 86% de los pacientes serán diagnosticados correctamente con este método. La mayoría de las personas sentirán que el dolor vuelve a aparecer una vez que el anestésico local desaparece, pero aproximadamente el 20% tendrá un respiro prolongado de su dolor si se utilizó un esteroide en la inyección.14,16
Nota: hay algunos otros métodos para diagnosticar y tratar este dolor que se incluyen en la literatura, incluyendo el bloqueo del plano transverso del abdomen y el bloqueo del plano recto. Si se siente cómodo realizando estos bloqueos, también pueden estar indicados.
Disposición:
En la exploración física de la Sra. Cnes, está sensible en el cuadrante inferior derecho. El dolor es muy intenso con guardia reactiva, pero no es consistente con otras características de peritonitis. No hay evidencia de una masa u organomegalia. Con un hisopo, usted identifica un único punto sensible en el abdomen lateral donde el dolor es más intenso. Al mover el hisopo a sólo 2 cm del centro, la misma cantidad de presión produce una sensibilidad muy leve. Está muy sensible incluso cuando se palpa el punto sensible cuando levanta la cabeza y los hombros de la cama (signo de Carnett positivo). A continuación, utiliza un hisopo con alcohol para comprobar la sensación de frío en la zona y compararla con el otro lado. También utiliza un bastoncillo para comprobar la sensación de tacto. La paciente informa de que la piel de la zona afectada no se siente tan fría con el hisopo con alcohol y que la zona está ligeramente adormecida al tacto. Usted comenta su sospecha de diagnóstico de ACNES y recomienda un bloqueo nervioso guiado por ecografía. Tras obtener el consentimiento informado, identificas el nervio en la ecografía e infiltras la zona con bupivacaína y triamcinolona. Vuelve veinte minutos más tarde con un paciente muy emocionado, sin dolor y aliviado por tener un diagnóstico.
Los pacientes con ACNES necesitarán un seguimiento para proporcionarles un tratamiento continuo. Una discusión en profundidad del manejo del ACNES está más allá del alcance de este artículo, pero estos pacientes normalmente recibirán unas pocas inyecciones de esteroides, seguidas de una ablación o resección quirúrgica del nervio doloroso. Si sospecha o diagnostica ACNES, debe remitirlo como paciente externo a Medicina Física y Rehabilitación o a su clínica local del dolor.
Conclusión:
Si todavía piensa que el ACNES es raro, compare la incidencia (1/1800) con la de la apendicitis (4,2/1800)17. Aunque la afección es relativamente benigna, merece la pena conocerla; si puede diagnosticar correctamente a estos pacientes, evitará que vuelvan a acudir a su servicio de urgencias para someterse a otra costosa exploración (y también les ayudará, porque el dolor es una mierda).
Vídeos útiles
Descripción de la afección: https://www.youtube.com/watch?v=T8n5q7gM7KU
Examen físico e inyección: https://www.youtube.com/watch?v=bDyX3myA0Gw
Procedimiento de inyección: https://www.youtube.com/watch?v=-18ztk4aGHU&t=42s
-
van A, Brouns J, Scheltinga M, Roumen R. Incidencia del dolor abdominal debido al síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior en un servicio de urgencias. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:19. doi:10.1186/s13049-015-0096-0
Revisando con el personal
Veo a varias personas con dolor abdominal derivadas de GI que han descartado esencialmente un proceso intraabdominal. Cuando inyecto para este problema, utilizo muy poco anestésico, sólo unos 2ccs, ya que creo que cuanto menos se utilice más probable es que se pueda convencer de una respuesta local positiva. Demasiada cantidad se difunde y puede anestesiar inadvertidamente otras estructuras. Aunque esto puede seguir siendo positivo, su confianza en que está localizado disminuye. Por último (en relación con su último punto), el dolor de la pared abdominal puede suponer un gran coste para el sistema debido a las múltiples consultas e investigaciones, mientras que una simple inyección es bastante barata. Por lo tanto, una inyección puede reducir la carga médica general del sistema y, por supuesto, del paciente.
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