Resumen
El síndrome de costilla deslizante es una causa rara de dolor abdominal o torácico inferior que puede permanecer sin diagnosticar durante muchos años. Es necesario que el personal sanitario conozca este trastorno, poco frecuente pero importante, para su reconocimiento precoz. Un tratamiento rápido puede evitar pruebas innecesarias, exposición radiográfica y años de dolor debilitante. Una mujer de 52 años fue evaluada por una historia de 3 años de dolor abdominal y torácico recurrente. El dolor era agudo, localizado principalmente en la región inferior del tórax y subcostal, más a la izquierda que a la derecha, creciente y decreciente, no radiante, y que se agravaba con movimientos específicos. Fue sometida a frecuentes terapias físicas, tratada con múltiples relajantes musculares y analgésicos con mínima mejoría. Las modalidades de imagen, incluyendo la tomografía computarizada, la resonancia magnética y las radiografías realizadas en múltiples ocasiones, no lograron significar ninguna anormalidad subyacente. La exploración física completa no presentaba ninguna anomalía, salvo una maniobra de enganche positiva. Se realizó una ecografía dinámica de flujo de la parte inferior del tórax que mostró un deslizamiento de la costilla más baja sobre la siguiente costilla más baja bilateralmente a la izquierda peor que a la derecha, hallazgos consistentes con el síndrome de costilla deslizante. El síndrome de la costilla deslizante está causado por la hipermovilidad de las costillas flotantes (8 a 12) que no están conectadas al esternón, sino que están unidas entre sí con ligamentos. El diagnóstico es sobre todo clínico, y rara vez se necesitan pruebas radiográficas. La maniobra de enganche es una prueba clínica sencilla para reproducir el dolor y puede ayudar al diagnóstico. Normalmente es útil tranquilizar y evitar las posturas que empeoran el dolor. En los casos refractarios, puede ser necesario el bloqueo nervioso y la intervención quirúrgica.
1. Introducción
El síndrome de las costillas deslizantes es una causa poco frecuente de dolor abdominal y de la parte inferior del tórax que a menudo no se diagnostica, se pasa por alto o se diagnostica erróneamente durante muchos años. Muchos miembros del personal sanitario desconocen esta rara entidad, y el fracaso en el diagnóstico puede llevar a intervenciones diagnósticas innecesarias y a una amplia exposición a la radiación. Describimos el caso de una mujer de 52 años de edad que se presentó con 3 años de dolor en la parte inferior del tórax y en la parte superior del abdomen y que posteriormente fue diagnosticada como síndrome de costilla deslizante bilateral.
2. Presentación del caso
2.1. Historia
Una mujer de 52 años sin antecedentes médicos conocidos fue evaluada por una historia de 3 años de dolor abdominal. El dolor era agudo, localizado principalmente en la parte inferior del tórax y en la región subcostal, más a la izquierda que a la derecha, creciente y decreciente, no radiante, y que se agravaba con ciertos movimientos inespecíficos, incluyendo la inclinación hacia delante. Era contable de profesión y nunca había participado en actividades deportivas. Sus medicamentos incluían paracetamol de venta libre y ciclobenzaprina. Se sometió a frecuentes sesiones de fisioterapia y fue tratada con diferentes analgésicos con mínima mejoría.
2.2. Exploración física
La exploración física completa no presentaba ninguna novedad, salvo una sensibilidad leve o moderada en la zona subcostal izquierda más que en la derecha, que se reproducía al realizar la maniobra de enganche.
2.3. Diagnóstico
(1)Antes de la presentación, se sometió a frecuentes modalidades de imagen en múltiples ocasiones, incluyendo TAC de tórax, TAC de abdomen y pelvis, RMN de abdomen y pelvis, y radiografías simples. Todas estas modalidades no lograron identificar ninguna anormalidad subyacente significativa.(2)También se realizó una EGD en dos ocasiones y no fue notable en ambas.(3)Se realizó una ecografía de flujo dinámico de la parte inferior del tórax para potenciar el diagnóstico y reveló el deslizamiento de la costilla más baja sobre la siguiente costilla más baja bilateralmente a la izquierda peor que a la derecha, hallazgos consistentes con el síndrome de costilla deslizante bilateral.
2.4. Curso
Se le tranquilizó sobre la naturaleza benigna de la enfermedad y se le recomendó evitar las posturas que provocan dolor. Sus síntomas persistieron a pesar del tratamiento conservador, y se planificó el bloqueo del nervio intercostal. Los síntomas de la paciente mejoraron notablemente con el bloqueo del nervio sin requerir ninguna intervención quirúrgica.
3. Discusión
3.1. Introducción
El síndrome de la costilla deslizante, también llamado síndrome del margen costal, costilla chasqueante y síndrome de la punta de la costilla, fue identificado por primera vez en 1922 por Davies-Colley como una causa de dolor abdominal severo debido a la sobrecarga de la novena y décima costilla. La fisiopatología del síndrome de la costilla deslizante es incierta.
La hipermovilidad de la costilla causada por la debilidad de los ligamentos costocondrales, esternocostales o costovertebrales se considera el principal mecanismo subyacente del síndrome de la costilla deslizante . Holmes, en 1943, propuso que el dolor en el síndrome de la costilla deslizante está causado por la subluxación recurrente de los márgenes costales de las costillas 8ª, 9ª y 10ª, lo que hace que estas costillas estén en estrecho contacto y provoquen la irritación de los nervios intercostales.
3.2. Diagnóstico Presentación clínica y diagnóstico
El síndrome de las costillas deslizantes suele presentarse como dolor en la parte inferior del tórax, el flanco o la parte superior del abdomen. Suele ser un diagnóstico clínico, mientras que a menudo se requieren estudios de imagen para descartar otras causas potenciales, como fracturas costales, costocondritis y colecistitis o patologías hepatobiliares . El dolor se reproduce realizando la maniobra de enganche , descrita por primera vez en 1977. Es una prueba sencilla en la que el clínico coloca sus dedos en la zona subcostal y tira en dirección anterior (Figura 1).
3.3. Manejo
Asegurar a los pacientes sobre la naturaleza benigna de esta enfermedad ayuda a aliviar su ansiedad y el miedo a tener una enfermedad subyacente grave. La tranquilidad y las medidas conservadoras son las principales opciones de tratamiento para los pacientes con síntomas leves. Evitar movimientos o posturas específicas que desencadenen o agraven el dolor se asocia a un resultado favorable. En los casos más refractarios y graves, deben realizarse bloqueos nerviosos. Nuestra paciente está siendo tratada con bloqueos nerviosos que se repiten cada 2 ó 3 meses. En casos muy graves, se realiza la resección de la costilla deslizante y del cartílago que la acompaña para aliviar los síntomas.
3.4. Pronóstico
Los resultados tanto del tratamiento conservador como del quirúrgico son bastante favorables. Se han publicado tres series de casos que explican los resultados satisfactorios de la simple reafirmación, la reafirmación con inyecciones de anestesia local y el manejo quirúrgico, respectivamente.
4. Conclusión
Una mayor concienciación sobre el síndrome de costilla deslizante como causa potencial de dolor torácico y abdominal inferior puede evitar a los pacientes años de dolor y prevenir intervenciones y exposiciones radiográficas innecesarias. Una simple prueba clínica como la maniobra de enganche suele ser suficiente para establecer el diagnóstico. Tranquilizar al paciente y evitar las posturas que desencadenan el dolor suele ser útil. Los casos refractarios pueden tratarse con bloqueos nerviosos y cirugía.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.