La pulsioximetría puede guiar el uso de oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno superior al 94%. Debe evitarse la hiperoxia ya que puede ser perjudicial en el ictus. La hipertensión es frecuente en un ictus isquémico agudo. Una PA baja es poco frecuente y puede indicar una exacerbación de los síntomas de un ictus anterior debido a una mala perfusión. La presión arterial de 220/120 mmHg debe recibir tratamiento. Existe un enfoque consensuado de permitir la hipertensión permisiva hasta 220/120 mmHg para los pacientes que no son candidatos a la trombólisis.
Sin embargo, para un paciente que es un candidato potencial para la alteplasa, se debe intentar controlar la PA inmediatamente, ya que la PA objetivo para el inicio de la alteplasa IV es de 185/110 mmHg. Por lo general, se recomiendan agentes hipotensores intravenosos de acción corta titulables para evitar que la PA descienda demasiado una vez que el paciente está en el objetivo. Los agentes hipotensores que pueden ser opciones incluyen labetalol, nicardipino, clevidipino, hidralazina, enalaprilat.
Para los pacientes que se presentan dentro de la ventana terapéutica, debe tomarse la decisión de tratar con plasminógeno tisular recombinante intravenoso (menos de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas) o tratamiento endovascular con trombectomía mecánica. El inicio del tratamiento con alteplasa intravenosa en el intervalo de 3 a 4,5 horas es la recomendación actual para los pacientes de menos de 80 años, sin antecedentes de diabetes mellitus ni de ictus previo, sin uso de anticoagulantes y con una puntuación del NIHSS inferior a 25. Sólo los pacientes con síntomas incapacitantes se consideran elegibles para el tratamiento trombolítico. La elegibilidad y las contraindicaciones absolutas y relativas deben someterse a una rápida evaluación. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la administración intravenosa del activador tisular del plasminógeno recombinante (alteplasa) disminuye la discapacidad funcional con un riesgo de reducción absoluta del 7% al 13% en relación con el placebo.
Desgraciadamente, más de la mitad de los pacientes llegan después de que se haya cerrado esta ventana temporal y no son elegibles para la trombólisis. Los retrasos en el tratamiento pueden deberse a la no atribución de los síntomas del paciente a un ictus y, además, el riesgo de daño aumenta con el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Esta situación podría ser especialmente preocupante en los accidentes cerebrovasculares ACA, dada su presentación a veces atípica.
El tratamiento endovascular con trombectomía mecánica (MT) es otra modalidad de tratamiento probada en el manejo de pacientes con accidente cerebrovascular agudo que sufren una oclusión de un vaso grande, aunque la eficacia del tratamiento depende en gran medida del tiempo. El procedimiento está disponible en los hospitales terciarios, ya que requiere un equipo de ictus con la experiencia necesaria para utilizar la imagen y la intervención oportunas. Un estudio que evaluó la MT en pacientes con ictus de ACA descubrió que, aunque las tasas de recanalización eran elevadas, los resultados eran por lo demás insatisfactorios. Esto último se atribuyó a los mayores volúmenes de infarto y a los mayores tiempos de recanalización.
Las nuevas directrices recomiendan que en los pacientes con ictus isquémico agudo dentro de las 6 a 24 horas desde el último pozo conocido y que tienen una oclusión de grandes vasos en la circulación anterior, se recomienda la obtención de CTP, DW-MRI o perfusión de MRI para ayudar en la selección para la trombectomía mecánica. Sin embargo, esto es sólo con la aplicación estricta de la imagen u otros criterios de elegibilidad de los ECA que muestran el beneficio son en la selección de los pacientes para la MT. El ensayo DAWN utilizó la falta de coincidencia de imágenes clínicas (imágenes de CTP o DW-MRI y puntuación del NIHSS) como criterio para seleccionar a los pacientes con LVO en la circulación anterior para la MT entre 6 y 24 horas desde el último pozo conocido. El ensayo demostró un beneficio funcional global a los 90 días en el grupo de tratamiento (puntuación mRS de 0 a 2, 49% frente a 13%, diferencia ajustada 33%, IC del 95%, 21 a 44; una probabilidad de superioridad superior a 0,999). El ensayo DEFUSE 3 utilizó el desajuste del núcleo de perfusión y el tamaño máximo del núcleo como criterios para seleccionar al paciente para la MT con LVO en la circulación anterior entre 6 y 16 horas desde la última vez que se vio normal. Este ensayo también mostró un beneficio en los resultados a los 90 días en el grupo tratado (puntuación mRS de 0 a 2, 44,6% frente a 16,7%, RR 2,67, IC del 95%, 1,60 a 4,48, p mayor que 0,0001). DAWN y DEFUSE 3 son los únicos ensayos que muestran un beneficio de la trombectomía mecánica a más de 6 horas del inicio de los síntomas. Sólo los criterios de estos ensayos deberían ser viables para la selección de los pacientes que podrían beneficiarse de la MT. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes que participaron en los ensayos DAWN y DEFUSE 3 tenían oclusiones de la arteria cerebral media.
Más allá del manejo agudo del ictus, el uso de antihipertensivos, la terapia antiplaquetaria dual, los anticoagulantes, la endarterectomía carotídea deben utilizarse para prevenir eventos recurrentes. No se recomienda la terapia antiplaquetaria o los anticoagulantes en las 24 horas posteriores a la administración de alteplasa. La aspirina no se recomienda como sustituto de otras intervenciones para el ictus agudo. No se recomienda la administración de un inhibidor de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa, y una reciente revisión Cochrane mostró que estos agentes se correlacionan con un alto riesgo de hemorragia intracraneal. Se recomienda iniciar el tratamiento antiplaquetario dual (aspirina y clopidogrel) en un plazo de 24 horas durante 21 días en pacientes con ictus leves para la prevención secundaria temprana del ictus. El ensayo CHANCE demostró que el resultado primario de ictus recurrente a los 90 días favorecía el tratamiento antiplaquetario dual frente a la aspirina sola (HR 0,68; IC del 95%, 0,57 a 0,81, p<0,0001). No se recomienda el uso de ticagrelor en lugar de aspirina en el tratamiento del ictus agudo. Según el ensayo SOCRATES con el resultado primario de tiempo hasta el punto final compuesto de ictus, IM o muerte hasta 90 días, ticagrelor no resultó ser superior a la aspirina (HR 0,89; IC del 95%, 0,78-1,01; p=0,07). Sin embargo, el ticagrelor es una alternativa razonable en pacientes con contraindicación a la aspirina. La eficacia de tirofiban y eptifibatide es actualmente desconocida.
La optimización de los factores de riesgo es esencial para la prevención secundaria del ictus con el fin de mejorar los resultados del evento principal.