Síntomas

Tras la picadura de la mosca infectada (tanto los machos como las hembras pueden transmitir la infección), el parásito se multiplica en la linfa y la sangre de la persona picada, provocando síntomas y signos inespecíficos como dolores de cabeza, fiebre, debilidad, dolor en las articulaciones, linfadenopatía y rigidez. Las personas infectadas pueden o no mostrar signos de enfermedad inmediatamente, pero con el tiempo el parásito atraviesa la barrera hematoencefálica y migra al sistema nervioso central. Aquí provoca diversos cambios neurológicos que incluyen el trastorno del sueño (de ahí el nombre de «enfermedad del sueño»), alteraciones sensoriales profundas, tono y movilidad anormales, ataxia, trastornos psiquiátricos, convulsiones, coma y, finalmente, la muerte.

En el caso de las infecciones por T.b. rhodesiense, la enfermedad es aguda y dura de unas semanas a varios meses, mientras que en las infecciones por T.b. gambiense la enfermedad es crónica y suele progresar lentamente a lo largo de varios años.

Diagnóstico

El diagnóstico del estadio de la enfermedad es un paso necesario para completar el diagnóstico de la TAH y es vital para el tratamiento adecuado. La TAH progresa en dos etapas. El diagnóstico requiere confirmar la presencia del parásito en cualquier fluido corporal, normalmente en la sangre y el sistema linfático. El diagnóstico precoz es difícil debido a la falta de signos o síntomas específicos en la primera etapa de la enfermedad y también a la falta de sensibilidad de los métodos parasitológicos disponibles.

Inicialmente, los tripanosomas se diseminan y proliferan en la linfa, la sangre y otros tejidos. Este período hemo-linfático, que constituye el primer estadio o estadio inicial, evoluciona hacia un segundo estadio o estadio meningo-encefálico, en el que los tripanosomas invaden el sistema nervioso central (SNC). La progresión hacia el segundo estadio se produce después de una media de 300-500 días en la THA gambiense, mientras que en la THA rhodesiense se estima que la invasión del cerebro tiene lugar después de 3 semanas a 2 meses de la infección. En ambas formas de la enfermedad, el estadio se determina mediante el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). La punción lumbar para la estadificación suele realizarse inmediatamente después del diagnóstico parasitológico de la infección por tripanosomas o cuando existen indicios de infección que justifican esta intervención relativamente invasiva (por ejemplo, signos clínicos indicativos o una fuerte sospecha serológica). En el caso de la infección por T. b. rhodesiense, la estadificación se realiza, en la práctica, a menudo sólo después de la administración de una dosis de suramina, ya que se considera que la parasitemia sanguínea debe desaparecer antes de la punción lumbar para evitar el riesgo de introducir el parásito en el LCR en los casos de punción lumbar traumática.

El estadio de la enfermedad se define a partir del número de glóbulos blancos (WBC) en el LCR y la presencia de tripanosomas. Aunque en el pasado se recomendaba la determinación de la concentración total de proteínas para la estadificación, en la actualidad sólo se determina en raras ocasiones para la estadificación de la TAH y tiene poco impacto en la decisión de estadificación. Además, como la concentración total de proteínas del LCR está influida por los altos niveles de inmunoglobulina en sangre, ya está moderadamente aumentada en el primer estadio de la enfermedad. Sólo en el caso de una disfunción de la barrera sangre-CSF, que es relativamente rara en la TAH, los niveles de proteínas se vuelven marcadamente anormales.

El progreso más significativo en el diagnóstico se produjo a finales de la década de 1970, cuando se desarrolló la prueba de tripanosomiasis por aglutinación de tarjetas (CATT) para el cribado serológico. Lamentablemente, la CATT sólo es aplicable a las infecciones por T.b. gambiense. Desde la década de 1980, la prueba se ha utilizado progresivamente para el cribado de la población de riesgo en África occidental y central, donde prevalece la forma gambiense de la enfermedad. Desde la década de 2010, las herramientas para el cribado de la TAH gambiense se han complementado con el desarrollo de pruebas serológicas individuales rápidas que se adaptan mejor al cribado pasivo en los centros de salud.

La confirmación de la infección requiere pruebas parasitológicas para demostrar la presencia de tripanosomas en el paciente. Los parásitos pueden estar presentes en cualquier fluido corporal. Sin embargo, el número de parásitos puede ser tan bajo (principalmente en la forma gambiense de la enfermedad) que los métodos parasitológicos disponibles pueden no ser lo suficientemente sensibles para encontrarlos. Así, un resultado parasitológico negativo en presencia de una prueba serológica positiva no indica necesariamente la ausencia de infección, y puede ser necesario repetir las pruebas a lo largo del tiempo para lograr el diagnóstico.

Para un control y vigilancia eficaces de la enfermedad del sueño, siguen siendo necesarias nuevas pruebas. Las nuevas pruebas de diagnóstico deben ser asequibles, implementables con protocolos sencillos a cualquier nivel de estructura sanitaria que requieran un mínimo de formación y equipamiento, y por tanto fáciles de ejecutar por cualquier trabajador sanitario. Deberían proporcionar resultados rápidos y fiables, con una sensibilidad y especificidad óptimas, para un diagnóstico no controvertido de ambas formas de la enfermedad. Esto debería permitir el tratamiento inmediato, evitando los engorrosos exámenes parasitológicos. Además, las pruebas deben ser estables a temperatura ambiente, sin necesidad de refrigeración y con un volumen razonable para facilitar su almacenamiento y transporte. También es necesario mejorar los métodos de estadificación. Los marcadores de estadificación en otros fluidos corporales como el suero, la orina o la saliva serían ideales para evitar el procedimiento invasivo de una punción lumbar.

Tratamiento

La enfermedad del sueño es notoriamente difícil de tratar teniendo en cuenta la toxicidad y la compleja administración de los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento. Además, la resistencia del parásito a los fármacos existentes es siempre un riesgo.

Sólo hay cuatro fármacos registrados para el tratamiento de la tripanosomiasis africana humana: pentamidina, suramina, melarsoprol y eflornitina. Un quinto fármaco, el nifurtimox, se utiliza en combinación bajo autorizaciones especiales. Sin embargo, ninguno de ellos es anodino ya que todos tienen un cierto nivel de toxicidad. La pentamidina y la suramina se utilizan en la primera o primera fase de las infecciones por T.b.gambiense y T.b. rhodesiense, respectivamente.

La eflornitina puede utilizarse en monoterapia, pero sólo en la segunda fase de la infección por T.b.gambiense, ya que se ha comprobado que no es eficaz contra la enfermedad debida a T.b rhodesiense. Desde 2009, la combinación de eflornitina y nifurtimox (NECT) se ha adoptado como tratamiento de primera línea para la tripanosomiasis humana gambiense de segunda fase en todos los países donde la enfermedad es endémica. La combinación de ambos fármacos reduce la duración del tratamiento en monoterapia con eflornitina y es más fácil de administrar, a la vez que mejora el nivel de eficacia y seguridad.

La eflornitina es engorrosa de administrar y requiere suficiente personal cualificado y material complementario voluminoso y, por tanto, una logística elaborada. Para garantizar su uso extensivo por parte de los Programas Nacionales de Control de la Enfermedad del Sueño (PNCS), el medicamento se distribuye gratuitamente en un botiquín que contiene todos los materiales, fungibles y equipos necesarios para su administración. La OMS también ha formado al personal nacional en el manejo del medicamento.

El melarsoprol es el único tratamiento disponible para la fase tardía de la T.b. rhodesiense, siendo también utilizado como fármaco de segunda línea para la segunda o avanzada fase de las infecciones por T. b. gambiense.