Parálisis diafragmática unilateral
La mayoría de los pacientes con parálisis diafragmática unilateral son asintomáticos y no requieren tratamiento. Si se descubren las causas subyacentes, se pueden tratar. Incluso cuando no se conoce la etiología, muchas veces la parálisis se resuelve por sí sola, aunque lentamente durante un período de meses a más de un año. En un grupo selecto de pacientes con parálisis diafragmática unilateral que presentan disnea severa a la excursión, el tratamiento quirúrgico ha demostrado ser beneficioso.
Plicación diafragmática
La estabilización a partir de la plicatura quirúrgica del diafragma paralizado proporciona buenos resultados en pacientes seleccionados. Tras la plicatura, el diafragma paralizado no se desplaza paradójicamente en sentido cefálico hacia el tórax durante la inspiración y, por tanto, mejora la ventilación hacia el lugar afectado. Además, el procedimiento también favorece al diafragma sano, que ahora realiza menos trabajo.
En un grupo selecto de pacientes, la plicatura diafragmática disminuyó la disnea, mejoró la capacidad vital en un 10-20% y mejoró la PaO2 en un 10%. En una serie quirúrgica, el volumen tidal medio forzado mejoró drásticamente de 216 mL a 415 mL después de la plicatura y fue posible suspender la ventilación mecánica entre 2 y 12 días después de la plicatura. Se ha demostrado que los resultados funcionales y fisiológicos de la plicatura de diafragma perduran durante el seguimiento a largo plazo. En otro estudio, 41 pacientes se sometieron a una plicatura del hemidiafragma. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante al menos 48 meses. La capacidad vital media forzada, el volumen espiratorio forzado a 1 segundo, la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total mejoraron en un 17%, 21%, 20% y 20% (P< .005), respectivamente, a los 48 meses. Estos valores medios habían permanecido constantes cuando se compararon con el seguimiento de 6 meses.
La plicatura del diafragma puede realizarse mediante varias técnicas a través de una toracotomía, cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) o laparoscopia. El enfoque VATS puede tener resultados similares a la serie de toracotomía, con menos complicaciones.
Una contraindicación relativa común para la plicatura es la obesidad mórbida, ya que la plicatura quirúrgica es técnicamente más difícil en estos pacientes. Este grupo de pacientes debe ser evaluado para la cirugía bariátrica y puede ser capaz de evitar la plicatura con la mejora de la función pulmonar después de la pérdida de peso significativa. Los pacientes con ciertos trastornos neuromusculares (es decir, esclerosis lateral amiotrófica y distrofia muscular) deben ser abordados con precaución, ya que la plicatura proporciona sólo un beneficio modesto con más complicaciones.
Parálisis diafragmática bilateral
El tratamiento de la parálisis diafragmática bilateral depende principalmente de la etiología y la gravedad de la parálisis. Históricamente, la ventilación invasiva era el principal tratamiento para los pacientes que desarrollaban insuficiencia respiratoria como consecuencia de la parálisis diafragmática bilateral. Más tarde, un subgrupo de estos pacientes que no presentaban patología pulmonar intrínseca se convirtieron en candidatos a la ventilación no invasiva.
Actualmente, la estimulación frénica se utiliza cada vez más en pacientes con parálisis respiratoria central y lesión de la médula espinal cervical superior (lesiones por encima de C3) para retirarlos de los respiradores. Lo ideal es que estos pacientes no tengan ninguna enfermedad pulmonar intrínseca. Los electrodos pueden implantarse por vía intratorácica mediante toracotomía y, más recientemente, con VATS. Alternativamente, los electrodos pueden colocarse por vía intramuscular a través de un enfoque laparoscópico. En este enfoque, los electrodos intramusculares se colocan cerca de los puntos de entrada de los nervios frénicos utilizando técnicas de mapeo de puntos motores.
La estimulación del diafragma permite a los pacientes volver a hablar y utilizar su sistema olfativo. Reduce la aparición de infecciones respiratorias, proporciona una respiración más natural y evita la dependencia de un ventilador mecánico. El nervio frénico debe probarse con un estudio de conducción del nervio frénico antes de planificar la estimulación diafragmática. El desacondicionamiento y la atrofia del diafragma antes de la estimulación es el principal factor limitante en el destete de los pacientes de los ventiladores.
Los sistemas de presión negativa pueden inducir la obstrucción de la vía aérea superior, especialmente si los dilatadores de la vía aérea superior son débiles e incapaces de contrarrestar la presión negativa generada por el ventilador. Por lo tanto, es necesario realizar estudios del sueño en los pacientes a los que se les plantea una ventilación de presión negativa. La consideración de la ventilación a presión positiva disminuye la necesidad de realizar estudios del sueño de cribado.
La mayoría de los pacientes con debilidad diafragmática de leve a moderada mantienen el intercambio gaseoso diurno pero empeoran durante el sueño. Los estudios del sueño y los tratamientos con dispositivos de asistencia ventilatoria pueden identificar esta condición. La ventilación no invasiva nocturna podría utilizarse en este grupo de pacientes.
Los pacientes en los que la ventilación nasal u oral a presión positiva no tiene éxito pueden necesitar otras formas de ventilación no invasiva (p. ej., cubrerrostro a presión negativa, envoltura pulmonar, cama mecedora, neumobelt a presión positiva).
La traqueotomía con ventilación intermitente o permanente a presión positiva se reserva para los pacientes que no son candidatos a métodos menos invasivos o en los que los métodos menos invasivos fallan.
Técnicas de reconstrucción nerviosa
En un grupo selecto de pacientes, puede utilizarse la cirugía nerviosa para restaurar la función del hemidiafragma paralizado. La neurólisis, el injerto de nervio y la neurotización han demostrado ser prometedores para devolver la función a la lesión del nervio frénico unilateral que se produjo como resultado de procedimientos anestésicos y traumatismos quirúrgicos y no quirúrgicos en el cuello. Con la neurolisis microscópica, se elimina el tejido fibroso de la porción comprimida del nervio frénico.
Entrenamiento de fuerza y resistencia de los músculos inspiratorios
El entrenamiento diario de fuerza y resistencia de los músculos inspiratorios puede conducir a un mayor reclutamiento de los músculos inspiratorios no diafragmáticos y ayudar a aquellos con síntomas leves de parálisis diafragmática.