Por los Editores de WoundSource

Manejo del Riesgo de Lesión por Presión/Ulcera en Cuidados Paliativos y Cuidados Paliativos

Los cuidados paliativos y los cuidados paliativos no son lo mismo, pero ambos comparten un objetivo. Ambos se centran en las necesidades físicas, mentales, sociales y espirituales del paciente. Los cuidados paliativos pueden comenzar en el momento del diagnóstico y el tratamiento o para los pacientes en cualquier fase de su enfermedad. Es posible que los pacientes no quieran recibir un tratamiento agresivo para las heridas que no cicatrizan debido a las enfermedades subyacentes, el dolor y/o el coste.1

Los cuidados paliativos son para los pacientes con enfermedades terminales que están a menos de seis meses de morir. Estos pacientes ya no quieren sufrir dolor ni buscar tratamientos nuevos o difíciles que pueden no mejorar o prolongar su vida. Los cuidados paliativos son una forma de morir con dignidad, que puede considerarse el modelo de calidad de vida, y presentan un enfoque orientado al equipo que se adapta para satisfacer las necesidades y los deseos del paciente.1

Aunque los cuidados paliativos y los cuidados paliativos son diferentes, las intervenciones para prevenir o reducir la incidencia de las lesiones/úlceras por presión son similares para ambos:2

• Gire y cambie de posición a intervalos periódicos, según los deseos y la tolerancia del paciente. Puede cambiar la superficie de apoyo para mejorar la redistribución de la presión y el confort:
• Cada cuatro horas en un colchón redistribuidor de la presión
• Cada dos horas en un colchón no redistribuidor de la presión
• Premedicar al paciente 20 o 30 minutos antes de los cambios de posición para los pacientes con dolor significativo durante los movimientos.
• Observar las elecciones de los pacientes en la «posición de confort», después de explicar el fundamento de los giros y las posiciones.
• La comodidad es lo más importante y puede suplantar la prevención y el cuidado de las heridas en los pacientes que están muriendo activamente.
• Acojinar y proteger el sacro, los codos, los talones y los trocánteres mayores.
• Utilizar dispositivos de posicionamiento, como cuñas de espuma y almohadas, para evitar el contacto directo de las prominencias óseas. Utilice dispositivos de posicionamiento en las sillas de ruedas o en las sillas para reducir el cizallamiento.
• Utilice sábanas para levantar, transferir y posicionar a su paciente. NO ARRASTRAR.
• Utilizar protectores de talón y/o suspender los talones con una manta o almohada doblada.
• Para los pacientes sentados en la silla, utilice un cojín que aumente la comodidad a la vez que redistribuya la presión sobre las prominencias óseas.
• Mantener la integridad de la piel en la medida de lo posible. Utilice una loción hidratante para evitar la sequedad.
• Minimice los posibles efectos adversos de la incontinencia.

Evaluación de la lesión por presión/úlcera

La evaluación de la herida debe realizarse a intervalos semanales con cambios de apósito e incluye el estadio de la lesión por presión/úlcera, la localización, el tamaño, el tejido del lecho de la herida, la periherida, el olor y el exudado. Evaluar y controlar la herida para que coincida con los objetivos de confort. Será conveniente realizar evaluaciones menos frecuentes de la herida a medida que se acerque la muerte, para evitar causar molestias injustificadas a un paciente al final de su vida.

Manejo del dolor de la herida
El manejo del dolor de la herida es uno de los componentes más importantes del tratamiento integral. Los profesionales sanitarios deben realizar una evaluación inicial del dolor para determinar el curso de acción necesario para ayudar a su paciente a mantenerse cómodo. Evite las posiciones que aumentan la presión utilizando una grúa para minimizar la fricción al cambiar de posición; esta técnica puede ayudar a prevenir los brotes de dolor. El control del dolor debe evaluarse regularmente en cada turno, preferiblemente durante los cambios de apósito. El dolor de la herida puede minimizarse fomentando un entorno húmedo óptimo y reduciendo al máximo la frecuencia de los cambios de apósito. Humedezca los apósitos con solución salina normal antes de retirarlos para reducir el riesgo de cualquier dolor adicional. Anime a los pacientes a solicitar un tiempo de espera durante un cambio de apósito o un procedimiento que les cause dolor. Pueden aplicarse anestésicos y analgésicos por vía tópica en el lecho de la herida para aliviar el dolor. Estos agentes actúan sobre los receptores opioides. El anestésico opioide tópico más utilizado es el gel de lidocaína al 2%.3

Preparación del lecho de la herida
Las heridas deben limpiarse regularmente para favorecer la cicatrización y reducir el riesgo de complicaciones. La limpieza ayuda a eliminar cualquier materia extraña y permite al profesional sanitario realizar una evaluación más precisa del progreso de la cicatrización. Hay que utilizar un limpiador con un pH que coincida con el de la piel y un antiséptico si se sospecha que hay riesgo de infección. El desbridamiento también puede ayudar a eliminar el tejido necrótico y promover la cicatrización de la herida si está justificado.4

Consideraciones sobre la vestimenta

En los cuidados paliativos y de hospicio, los deseos del paciente son prioritarios. No existen protocolos estandarizados para el paciente moribundo debido a la falta de investigación. La elección de un tratamiento y un plan de cuidados debe determinarse desde un enfoque centrado en el paciente.

Las lesiones/úlceras por presión requieren apósitos que puedan mantener la humedad de la herida, gestionar el exudado, reducir el riesgo de infección y evitar la entrada de materiales extraños (especialmente en el caso de pacientes incontinentes). Los hidrocoloides, las películas transparentes, los hidrogeles, los alginatos, las hidrofibras, las espumas y los apósitos antimicrobianos pueden aportar beneficios, dependiendo de la herida y de la fase de cicatrización. Los profesionales de la salud también deben esforzarse por disminuir la frecuencia de los cambios de apósitos, reduciendo así las molestias para los pacientes, el coste y el tiempo. Para ello deben considerarse los adhesivos médicos seguros, suaves e impermeables.5

Manejo del exudado
Al elegir un apósito para absorber el exudado, seleccione un apósito que no sólo elimine el exudado sino que también controle el olor y proteja la periherida. La prevención de la desecación de la úlcera y el mantenimiento de un entorno de humedad controlada es la clave para evitar una mayor degradación de la piel. Los apósitos de espuma con bordes de silicona pueden ayudar a absorber el exudado, proteger la frágil piel de la periherida y reducir el dolor durante la retirada del apósito. Utilice protectores de la piel o apósitos de barrera para proteger la periherida y la piel circundante según esté indicado.

Control de infecciones y olores
El tejido desvitalizado es la principal causa del olor de la herida. Las bacterias florecen en los exudados de la herida. La eliminación del tejido muerto es esencial para eliminar el olor. Los métodos de desbridamiento no deben ser demasiado agresivos porque la comodidad del paciente es una prioridad. Hay que premedicar a los pacientes de 20 a 30 minutos antes de cualquier procedimiento de desbridamiento brusco.6 Se recomienda eliminar el tejido necrótico con métodos autolíticos y/o enzimáticos. Evite el desbridamiento brusco de los tejidos frágiles y de los que sangran con facilidad.

Hay una serie de apósitos impregnados que han demostrado ser útiles para controlar el olor en las heridas:

• Carbón vegetal: el carbón vegetal activado atrae y aglutina las moléculas de olor de la herida, minimizando así el olor.7
• Povidona yodada – Agente antibacteriano que controla el olor.8
• Metronidazol – Agente antimicrobiano eficaz contra las bacterias anaerobias y Trichomonas.
• Cadexomer yodo – Antiséptico que libera yodo a una baja tasa de concentración. Si se produce una sobresaturación, la acción de control del olor disminuye.9
• Hipoclorito de sodio – Se puede colocar una gasa empapada en solución Dakin al 0,25% en el espacio muerto de la herida para controlar el olor.8
• Abatas de plata – Antimicrobiano que se impregna en alginatos, colágenos, capas de contacto, espumas, hidrogeles, hidrofibras, hidrocoloides y apósitos de película transparente.2

Se pueden utilizar métodos de control de olores externos (según la política y el procedimiento); existen fórmulas específicas para el cuidado de heridas para los olores del aire, o puede considerar otras opciones como arena para gatos colocada debajo de la cama, granos de café, vinagre, vainilla, popurrí, aceite de clavo y/o una vela en la habitación.10

Factores de riesgo de lesiones/úlceras por presión

Los siguientes factores aumentan el riesgo de un paciente de desarrollar una úlcera/lesión por presión. Los pacientes deben ser evaluados para detectar los factores de riesgo y contar con intervenciones apropiadas para ayudar a mitigar estos riesgos.

• Inmovilidad – Tal vez el mayor factor de riesgo para las lesiones por presión es la inmovilidad. Dado que las lesiones/úlceras por presión son causadas por una presión sostenida, los pacientes que no pueden cambiar de posición son mucho más propensos a desarrollarlas. También es más probable que los pacientes inmóviles no puedan sentir el desarrollo de las lesiones/úlceras, lo que aumenta aún más el riesgo.11
• Fricción y cizallamiento – Los signos de cizallamiento pueden identificarse a menudo por la presencia de una herida que se manifiesta con una forma irregular y socavación. Incluso puede haber evidencia de excoriación y ampollas en las zonas en contacto con las superficies de apoyo. La fricción suele acompañar, aunque no siempre, al cizallamiento. La fricción es la fuerza de rozamiento de dos superficies entre sí. El cizallamiento es una fuerza de gravedad que empuja hacia abajo el cuerpo del paciente con resistencia entre el paciente y la silla o la cama. Acolche y proteja las zonas vulnerables (apósitos transparentes, hidrocoloides, compuestos o de espuma) según el protocolo del centro.
• Humedad e incontinencia: los daños en la piel asociados a la incontinencia y a la humedad pueden aumentar el riesgo de lesiones por presión, así como el riesgo de complicaciones más graves derivadas del daño, como la infección. Las lesiones por presión abiertas pueden infectarse si se exponen a la incontinencia, lo que supone un riesgo de irritación, sepsis y muerte.5,11
• Desnutrición: la nutrición general puede afectar a la salud de la piel, especialmente en pacientes con niveles bajos de albúmina.11 Para reducir este riesgo, los pacientes deben seguir un programa de ingesta estandarizada de energía y proteínas, según las directrices del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).5
• Medicamentos: ciertos medicamentos, como los esteroides, aumentan el riesgo de desarrollar lesiones por presión.
• Otras afecciones médicas y/o enfermedades terminales: las afecciones médicas y/o las enfermedades terminales pueden aumentar el riesgo de que un paciente desarrolle lesiones/úlceras por presión. Algunas condiciones que pueden aumentar el riesgo de un paciente incluyen el cáncer, la diabetes, la enfermedad vascular periférica, la insuficiencia cardíaca congestiva, el accidente cerebrovascular (derrame cerebral), la demencia, la enfermedad renal y la depresión.
• Percepción sensorial: los pacientes que tienen una capacidad limitada para sentir el dolor o la incomodidad corren un mayor riesgo de sufrir daños porque es posible que no puedan responder a las primeras etapas de la afección y es más probable que no se desplacen de las posiciones de presión sostenida.
• Edad: la edad es uno de los principales factores de riesgo de las lesiones por presión. Aumenta la probabilidad de que el paciente se vea afectado por otro factor de riesgo como la inmovilidad o la incontinencia, además de aportar factores de riesgo adicionales, como una piel más fina y sensible.1

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Cambios en la piel al final de la vida: Una introducción a la insuficiencia cutánea y a la úlcera terminal de Kennedy

En 2009, se instituyó el concepto de cambios cutáneos al final de la vida (SCALE) para describir una variedad de heridas inusuales que se desarrollan durante el final de la vida.12 Hay una amplia gama de tipos de heridas que pueden manifestarse al final de la vida, desde una lesión/úlcera por presión clásica, una lesión de tejido profundo, una lesión por presión inevitable, una úlcera isquémica o un moteado hasta un tumor. Los pacientes que están muriendo son más susceptibles a la presión, la fricción, el cizallamiento, el estrés y la tensión, la inestabilidad hemodinámica, la lesión por reperfusión y la isquemia crítica. La Declaración de Consenso nº 11 de la NPUAP afirma que «los enfermos terminales que se quedan inmóviles corren un mayor riesgo de sufrir úlceras por presión inevitables».12

¿Qué es la insuficiencia cutánea?
La insuficiencia cutánea es bastante diferente de una lesión/úlcera por presión.13 La tolerancia de los tejidos se ve comprometida hasta el punto de que las células no pueden sobrevivir como resultado de la hipoxia, el estrés mecánico local, la alteración del suministro de nutrientes y la acumulación de subproductos metabólicos tóxicos. Hasta la fecha, no existen estudios sobre fallos orgánicos que incluyan el fallo de la piel.14 Según el doctor Jeffrey M. Levine, «una vez que el fallo de la piel se codifique adecuadamente, se abrirá la puerta para añadir un modificador a la lesión/úlcera por presión cuando se utilice para medir la calidad».14

¿Qué es una úlcera terminal de Kennedy?
La úlcera terminal de Kennedy nació hace 29 años, después de que la NPUAP organizara su primera conferencia en Washington, DC.4 La úlcera terminal de Kennedy se originó a partir de Karen L. Kennedy-Evans RN, FNP, APRN-BC, que describió las úlceras por presión que aparecían justo antes de la muerte de un paciente. Las describió como áreas púrpuras en prominencias óseas, particularmente en el sacro, que precedían a la muerte de dos a tres días. Esto es lo que ahora llamamos una lesión por presión del tejido profundo. Sin embargo, no todas las lesiones/úlceras por presión de los tejidos profundos indican la muerte. La úlcera terminal de Kennedy se encuentra predominantemente en la población geriátrica y de enfermos terminales.5,11 Las estadísticas informan que más del 50% de estas úlceras se desarrollan al final de la vida en adultos mayores.5

Causas potenciales y características de una úlcera terminal de Kennedy
Hay varias teorías sobre las causas de una úlcera terminal de Kennedy. Una teoría es que hay un problema de perfusión sanguínea que se ha exacerbado por el proceso de muerte. Otra teoría es que debido a que la piel es el órgano más grande, puede reflejar lo que está sucediendo dentro del cuerpo, como la ralentización de los órganos internos, seguida de un fallo multiorgánico.4,15

La úlcera terminal de Kennedy suele manifestarse como una úlcera superficial y de gran tamaño que tiene una aparición y progresión repentina cuando la persona está muriendo. La úlcera se deteriora rápidamente con profundidad y tejido desvitalizado, como escamas y fangos. Es importante recordar que las características de presentación pueden variar a veces de un paciente a otro. Al evaluar cualquier herida, los profesionales sanitarios deben fijarse en la localización, la forma y el color.

• Localización – Suele manifestarse en la zona sacra/coccígea; otras zonas incluyen los talones, la parte posterior de la pantorrilla, los brazos y los codos.15,16
• Forma – La forma puede variar, pero se ha descrito como una forma de mariposa, herradura o pera. La úlcera puede cambiar de forma y tamaño a medida que avanza.
• Color – Las úlceras terminales de Kennedy pueden contener todos los tipos de tejido de la herida. Rojo, amarillo, negro o morado
• Inicio – El inicio es repentino y el deterioro se produce rápidamente. Las úlceras terminales de Kennedy pueden comenzar con la aparición de un hematoma y luego declinar rápidamente en una úlcera de espesor total.
• Bordes – Suelen ser irregulares y raramente simétricos.

Opciones de tratamiento para las úlceras terminales de Kennedy y las heridas al final de la vida

Las opciones de tratamiento para la úlcera terminal de Kennedy no difieren de las opciones de tratamiento para cualquier otra lesión/úlcera por presión en lo que respecta al tratamiento del nivel de destrucción del tejido. Cuando los pacientes ancianos se acercan a la muerte, es más difícil promover la curación o el cierre de la herida. Los objetivos principales son controlar el dolor de la herida, vigilar los signos y síntomas de infección, controlar el olor y mantener un entorno de cicatrización húmedo. Los cambios de apósitos deben ser poco frecuentes, si es posible, pero al mismo tiempo hay que asegurarse de que el apósito sea capaz de absorber el exudado adecuadamente.2 Los planes de tratamiento deben promover la calidad de vida y la sensación de bienestar; si no es así, debe cambiarse el plan de tratamiento.17

Poblaciones especiales

Poblaciones pediátricas
Las unidades de cuidados intensivos pediátricos informan de la existencia de úlceras terminales de Kennedy en una tasa tan alta como el 27%, y las unidades de cuidados intensivos neonatales informan de estas úlceras en una tasa del 23%. Los pacientes pediátricos comparten los mismos factores intrínsecos que los adultos mayores en lo que respecta al desarrollo de lesiones/úlceras por presión. Los pacientes con espina bífida, parálisis cerebral, reparaciones de defectos del tabique ventral, intubación de más de siete días, bypass cardiopulmonar y defectos cardíacos congénitos constituyen los grupos de mayor riesgo. En la actualidad se utilizan 10 escalas de evaluación del riesgo de úlceras por presión en pediatría.18

Poblaciones bariátricas
Los pacientes bariátricos tienen un alto riesgo de desarrollar lesiones/úlceras por presión debido a su elevado índice de masa corporal, su inmovilidad y su tendencia a la desnutrición. El personal sanitario se enfrenta al reto de atender a la población bariátrica de muchas maneras. Los pacientes bariátricos se ven afectados todos los días por los prejuicios y la discriminación relacionados con el peso. La transferencia y el posicionamiento deben realizarse con un manejo seguro para el paciente y el trabajador de la salud. La educación es imperativa para todos los involucrados en el cuidado del paciente bariátrico.

La palabra OBESO es una herramienta nemotécnica que le ayudará a recordar los aspectos esenciales del manejo de la piel del paciente con obesidad mórbida.19
O: Observar el desarrollo de úlceras por presión atípicas.
B: Conocer las afecciones cutáneas comunes.
E: Eliminar la humedad en la piel y en los pliegues cutáneos.
S: Ser sensible a la angustia emocional del paciente.
E: Utilizar el equipo para proteger la piel y para el manejo seguro del paciente.

Conclusión

En los entornos de cuidados paliativos y de hospicio, la curación completa de una lesión/úlcera por presión puede no ser posible. Por lo tanto, hay que centrarse en adoptar un enfoque holístico multidisciplinar para el cuidado de las heridas. La gestión del cuidado de las heridas ayudará a aliviar el dolor y el sufrimiento aunque la herida no se cure hasta su cierre. Los clínicos deben aprender a identificar la comodidad frente a la curación, manteniendo la dignidad y la calidad de vida del paciente de cuidados paliativos y de hospicio.



1. Compassus. Cuidados paliativos frente a hospicio. 2018. https://www.compassus.com/for-caregivers/hospice-vs-palliative-care. Consultado el 7 de octubre de 2018.
2. Langemo DK, Black J, National Pressure Ulcer Advisory Panel. Úlceras por presión en individuos que reciben cuidados paliativos: un Libro Blanco del Panel Asesor Nacional de Úlceras por Presión. 2016. http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/01/pressure_ulcers_in_indiv…. Consultado el 7 de octubre de 2018.
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Recursos
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