Resumen

Las enfermedades diarreicas crónicas con náuseas y pérdida de peso son una indicación común para la revisión de gastroenterología. Mientras que muchos de estos casos tienen etiologías intraluminales, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad celíaca u otras condiciones de malabsorción, con muchos otros casos debidos a trastornos funcionales del intestino o malignidad sistémica, los clínicos también deben tener en cuenta los trastornos vasculares. Aquí informamos de un paciente con un diagnóstico tardío de isquemia mesentérica crónica después de 6 meses de síntomas gastrointestinales que imitan fuertemente un diagnóstico alternativo como la enfermedad intestinal inflamatoria debido a un predominio atípico de náuseas y diarrea en lugar de dolor. Revisamos brevemente la literatura sobre el tratamiento de esta condición, pero también discutimos con especial atención la secuencia de errores cognitivos cometidos por los clínicos que condujeron a un retraso en el diagnóstico, invitando a los lectores a reflexionar así sobre cómo tales errores pueden ser minimizados en su práctica.

© 2016 El autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

Las estenosis ateroscleróticas de las arterias celíacas, mesentéricas superiores e inferiores son frecuentes. En una revisión retrospectiva de 980 estudios angiográficos realizada por Thomas et al, el 8% presentaba estenosis significativa de al menos una arteria mesentérica. Sin embargo, a menudo se forman extensos vasos colaterales entre los territorios de estas arterias principales, de modo que se consigue un suministro de sangre compensatorio en el contexto de la estenosis de un solo vaso. Por lo tanto, la mayoría de los casos de isquemia mesentérica crónica sintomática se producen cuando hay 2 ó 3 arterias mesentéricas afectadas. El flujo sanguíneo mesentérico aumenta normalmente del 25% del gasto cardíaco total al 35% o más después de una comida, pero en ausencia de una perfusión suficiente, se produce una isquemia con glucólisis anaeróbica y producción de lactato por parte de los enterocitos intestinales. La muerte celular se produce debido a la interrupción de las bombas de membrana, lo que lleva a una reducción de la función de la barrera epitelial y a la translocación de las bacterias intestinales al torrente sanguíneo . Esto inicia una respuesta inflamatoria local que, a su vez, conduce a los síntomas clásicos de dolor postprandial y náuseas, con la consiguiente anorexia, evitación de las comidas y pérdida de peso. Sin embargo, la isquemia mesentérica crónica es una enfermedad poco frecuente, ya que sólo 13 de los 980 pacientes del estudio de Thomas et al. presentaban una estenosis multivaso sintomática significativa. Por lo tanto, puede ser pasada por alto por los gastroenterólogos en favor de diagnósticos diferenciales luminales o funcionales más comunes. Presentamos un caso en el que el diagnóstico de isquemia mesentérica crónica se retrasó debido a la sintomatología atípica, lo que llevó a errores cognitivos consecutivos por parte de los clínicos tratantes.

Presentación del caso

Un hombre de 67 años se presentó en la clínica con 4 meses de diarrea creciente y pérdida de peso de 74 a 60 kg. Tenía una altura de 1,91 m y un índice de masa corporal de 16,4. Abría los intestinos hasta 8 veces al día con movimientos sueltos, aunque sin sangre ni moco asociados, y no había mejorado con las pruebas de dietas sin gluten y sin lactosa. Antes de esto, nunca había tenido síntomas gastrointestinales. Sus antecedentes eran significativos para el síndrome de Klinefelter que requería reemplazo de testosterona parenteral, 2 laminectomías lumbares previas, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica con una historia de 30 paquetes de cigarrillos que había cesado 4 años antes.

Se realizaron múltiples investigaciones ambulatorias, todas con resultados negativos. Éstas incluían recuento sanguíneo completo; pruebas de función renal y hepática; niveles séricos de hierro, vitamina B12, folato y albúmina; velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva; pruebas de función tiroidea; serología para el virus de la inmunodeficiencia humana hepatitis B y hepatitis C; cultivos de heces y cribado de parásitos, y anticuerpos antitransglutaminasa tisular. La tomografía computarizada (TC) de su tórax, abdomen y pelvis sólo reveló un adenoma suprarrenal izquierdo de 1 cm que parecía benigno, una colelitiasis sin complicaciones y un ateroma en la aorta abdominal. La gastroscopia y la colonoscopia fueron macroscópicas y no mostraron anomalías en las biopsias del estómago, el duodeno, el íleon terminal y el colon.

En una segunda revisión clínica 2 meses más tarde, sus síntomas habían progresado e incluían náuseas que comenzaban 1 hora después de las comidas, que persistían durante varias horas y causaban anorexia secundaria. La diarrea continuaba y había perdido un kilo más de peso. Otras pruebas ambulatorias incluyeron un estudio de vaciado gástrico de medicina nuclear con un resultado negativo; aunque la calprotectina fecal mediante el método Quantum Blue estaba elevada a 145 μg/g, lo que indicaba una alta probabilidad de inflamación en el tracto gastrointestinal.

Tres semanas más tarde, antes de una cita clínica prevista, fue ingresado en el hospital con náuseas y diarrea continuas que era imposible de manejar en casa con medicamentos antieméticos y antidiarreicos. Los nuevos síntomas incluían dolor abdominal bajo asociado a las náuseas, que se irradiaba a la espalda. Debido a la elevada calprotectina, se realizó una enteroclisis por TC del intestino delgado para evaluar la enfermedad de Crohn, con resultado negativo. Se realizaron más análisis de sangre con resultados negativos, incluyendo lipasa, lactato, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, niveles de complemento, subclases de IgG, péptido intestinal vasoactivo y gastrina, cortisol y electroforesis de proteínas. Los análisis de orina para la electroforesis, las catecolaminas de 24 horas y el ácido 5-hidroxiindolacético no fueron notables, al igual que la elastasa fecal y el TAC del cerebro.

Sus síntomas mejoraron significativamente durante un ingreso hospitalario de 14 días sin ningún cambio en la medicación. Estaba muy ansioso, y los antecedentes revelaron importantes factores de estrés psicosocial recientes, así como varios episodios de dolor en la pierna izquierda al movilizarse que el paciente atribuyó a un dolor referido de sus laminectomías anteriores. Por lo tanto, se le dio un diagnóstico presuntivo de síndrome de intestino irritable de predominio diarreico con una posible contribución de dolor neuropático irradiado desde la espalda. Se empezó a administrar 12,5 mg de amitriptilina al día, así como una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP). Sus síntomas mejoraron durante varios días y se organizó una revisión psiquiátrica ambulatoria. Sin embargo, el dolor abdominal leve reapareció la noche anterior al alta prevista y el personal médico subalterno auscultó su abdomen, con un soplo vascular en el epigastrio. La ecografía de los vasos mesentéricos demostró >estenosis del 70% en los vasos celíacos y mesentéricos superiores (fig. 1), aunque como sus síntomas volvieron a remitir en las siguientes 24 horas, la importancia de estos no estaba clara inicialmente. El paciente fue dado de alta, deseando ser investigado más a fondo como paciente externo.

Fig. 1.

Una ecografía Doppler de la arteria mesentérica superior que muestra una velocidad sistólica máxima elevada de 375 cm/s correspondiente a una >estenosis del 70%.

Se presentó varios días después con dolor abdominal intenso, recuento elevado de leucocitos de 16 × 109/l y proteína C reactiva de 52, aunque con lactato y lipasa séricos normales. Se le midió por primera vez la carboxihemoglobina arterial, que estaba elevada en un 5,2%. Al ser interrogado, el paciente admitió que había vuelto a fumar en su casa 6 meses antes, lo que correspondía al inicio de sus síntomas, pero que se abstuvo durante su estancia en el hospital. La angiografía mesentérica por TC demostró estenosis ostiales cortas del 90% de las arterias celíaca y mesentérica superior (fig. 2), así como una arteria ilíaca común izquierda ocluida. La arteria mesentérica inferior era permeable.

Fig. 2.

Reconstrucción tridimensional por TC de la aorta y los vasos mesentéricos que demuestra una estenosis ostial del 90% en la arteria celíaca (flecha superior) y la arteria mesentérica superior (flecha inferior).

Se revisó su diagnóstico a uno de isquemia mesentérica crónica debido a aterosclerosis de dos vasos, siendo su dolor en la pierna izquierda también debido a insuficiencia arterial. Se realizó una dilatación con balón guiada por fluoroscopia y la inserción de 2 stents autoexpandibles (de 6 y 7 mm de diámetro) en la arteria mesentérica superior sobre una guía (fig. 3). Se pretendía que los vasos colaterales de la arteria mesentérica superior reperfundida complementaran posteriormente el flujo sanguíneo a los territorios de la arteria celíaca estenosada. Se produjo un alivio inmediato de los síntomas abdominales, y se inició la administración de 100 mg de aspirina al día y 75 mg de clopidogrel al día para prevenir la trombosis del stent. Un mes después del alta, seguía sin síntomas abdominales, había dejado de fumar y había ganado 5 kg de peso. Se planifica una revascularización abierta de la pierna izquierda mediante bypass femoral en el futuro.

Fig. 3.

Imagen fluoroscópica de la arteria mesentérica superior con guía y stent autoexpandible in situ.

Discusión

Este paciente fue objeto de un retraso diagnóstico por varias razones, ejemplificando errores cognitivos comunes descritos en medicina clínica. En primer lugar, sus síntomas consistieron principalmente en diarrea y náuseas durante la mayor parte de su enfermedad, siendo el dolor una característica muy tardía. Esto es inusual: en una revisión retrospectiva de 54 casos de isquemia mesentérica, el dolor estaba presente en el 98% de los pacientes, con diarrea sólo en el 24,5% y náuseas en el 2%. Por lo tanto, los médicos aplicaron una «heurística de representatividad», según la cual el paciente presentaba un conjunto de síntomas o un «guión de enfermedad» común a las personas con enfermedad inflamatoria intestinal, en lugar de isquemia mesentérica. Este sesgo se vio reforzado por una elevada calprotectina fecal. Sin embargo, esto no es específico de la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que la calprotectina se eleva en una miríada de afecciones intestinales, como infecciones, síndromes de malabsorción y neoplasias.

En segundo lugar, la evaluación diagnóstica del paciente fue coordinada por gastroenterólogos, lo que condujo a la aplicación de otros dos errores cognitivos: el «heurístico de disponibilidad», por el que la experiencia habitual de los clínicos con etiologías intraluminales como la enfermedad inflamatoria intestinal, en lugar de etiologías vasculares, sesgó las investigaciones iniciales , y el «sesgo de comprobación», por el que los clínicos investigaron en busca de afecciones (como la enfermedad inflamatoria intestinal) que esperaban encontrar debido a su familiaridad con el tratamiento posterior .

En tercer lugar, los clínicos se sintieron falsamente tranquilizados por las imágenes abdominales previas no destacables, que incluían 2 TC y una ecografía. Sin embargo, ninguno de estos estudios previos tenía como objetivo los vasos mesentéricos. También fue falsamente tranquilizadora la ausencia de marcadores bioquímicos de desnutrición, como la anemia o la hipoalbuminemia, así como la lactatemia franca. Sin embargo, los niveles de lactato sérico rara vez se elevan en la isquemia mesentérica crónica debido a la capacidad del hígado para metabolizar el lactato suministrado a través de la vena porta. Por lo tanto, el lactato sérico sólo se eleva en casos de isquemia transmural crítica.

En cuarto lugar, la mejora del paciente durante su estancia en el hospital en el entorno de los estresores psicosociales engendró un diagnóstico de un trastorno intestinal funcional y el doble error cognitivo del «error de atribución fundamental», por el que los clínicos frustrados por un curso exhaustivo de investigación atribuyeron los síntomas a las características personales del paciente, así como el «cierre prematuro», por el que se abandonó la búsqueda de otras etiologías orgánicas . Nosotros teorizamos retrospectivamente que sus síntomas mejoraron en el hospital debido a que dejó de fumar, lo que condujo a una menor proporción de carboxihemoglobina y oxihemoglobina en la sangre y, por lo tanto, mejoró la perfusión de los tejidos.

El tratamiento de la isquemia mesentérica crónica se centra en la revascularización: las modificaciones del estilo de vida, como comer comidas pequeñas y frecuentes, la inhibición de la bomba de protones y una dieta baja en grasas son sólo complementos, y la terapia médica, como la anticoagulación a largo plazo, se reserva sólo para los pacientes que no pueden someterse a la revascularización. Los objetivos del tratamiento son el alivio de los síntomas, el restablecimiento del peso y la prevención de la progresión hacia la isquemia mesentérica aguda y el infarto intestinal. Una reciente revisión sistémica de 12 estudios realizada por Saedon et al. ha descubierto que las técnicas de revascularización endovascular y quirúrgica abierta se asocian a tasas de mortalidad perioperatoria estadísticamente similares (odds ratio 0,78; IC del 95%: 0,40-1,50; p = 0,45). Aunque se asoció a estancias hospitalarias más largas, la revascularización quirúrgica se asoció a una mejor permeabilidad a largo plazo en 8 estudios en los que se informó de ello, con una odds ratio estadísticamente significativa de 3,57 en comparación con la revascularización endovascular (IC del 95%: 1,83-6,97; p = 0.0002).

Sin embargo, en este caso se consideró que, dado que la estenosis vascular afectaba sólo a un segmento ostial corto, el tratamiento endovascular era la mejor opción de primera línea, especialmente en un paciente desnutrido en el que la cicatrización de la herida después de los procedimientos abiertos se vería teóricamente afectada. Las tasas de éxito técnico del tratamiento endovascular son altas, entre el 85 y el 100%, con un alivio sintomático a corto plazo en el 80-95% de los pacientes. Aunque la reestenosis en el stent puede ser un problema futuro en hasta el 60% de los casos a lo largo de 2 años, varias series unicéntricas describen resultados favorables cuando la reestenosis sintomática se trata con nuevas intervenciones endovasculares. Peck et al. informaron de que 13 de 49 (28,6%) pacientes sometidos a una intervención endovascular se sometieron a procedimientos endovasculares repetidos en una mediana de tiempo de 15,5 meses. De estos 13 pacientes, 9 seguían completamente revascularizados y asintomáticos a los 3 años de la intervención inicial. Los 4 restantes se sometieron con éxito a una revascularización quirúrgica posterior, 3 de los cuales seguían completamente revascularizados y asintomáticos a los 3 años de la intervención inicial (1 falleció por una causa no relacionada). Incluso si la intervención quirúrgica fuera necesaria para la reestenosis, ésta se asocia teóricamente con un menor riesgo de complicaciones periprocedimiento en comparación con la terapia quirúrgica de primera línea, ya que el paciente se habrá sometido a un período intermedio de nutrición y reacondicionamiento.

La elección de combinar la angioplastia con balón y la colocación de un stent en nuestro paciente está respaldada por una revisión sistémica de 328 pacientes sometidos a intervención endovascular en 16 estudios que sugiere que, aunque no alcanza significación estadística, este enfoque tiende a un mayor éxito técnico inicial en comparación con la angioplastia sola (92 frente a 83%, p = 0.09), pero disminuye las tasas de reestenosis en comparación con la colocación de un stent solo (26 frente al 35%, p = 0,10).

Este caso destaca la importancia de reconocer las presentaciones atípicas de las afecciones gastrointestinales, así como de considerar las causas de la diarrea fuera de la luz intestinal. Es importante que sirva como ilustración de los múltiples errores cognitivos a los que los clínicos pueden ser susceptibles en la práctica. La conciencia de la posibilidad de tales errores permite a los clínicos reflexionar críticamente sobre su razonamiento diagnóstico en casos difíciles y reducir el retraso diagnóstico.

Declaración de Ética

Los autores no tienen conflictos éticos que declarar.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

1. Thomas JH, Blake K, Pierce GE, Hermreck AS, Seigel E: The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 1998;27: 840-844.
   Recursos externos

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

2. Kolkman JJ, Bargeman M, Huisman AB, Geelkerken RH: Diagnóstico y tratamiento de la isquemia esplácnica. World J Gastroenterol 2008;14: 7309-7320.
   Recursos externos

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)
3. Chang RW, Chang JB, Longo WE: Update in management of mesenteric ischemia: World J Gastroenterol 2006;12: 3243-3247.
   Recursos externos

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

4. Barret M, Martineau C, Rahmi G, Pellerin O, Sapoval M, Alsac JM, Fabiani JN, Malamut G, Samaha E, Cellier C: Isquemia mesentérica crónica: una causa rara de dolor abdominal crónico. Am J Med 2015;128: 1363.e1-e8.
   Recursos externos

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

5. Schmidt HG, Rikers RM: Cómo se desarrolla la pericia en medicina: encapsulación de conocimientos y formación de guiones de enfermedad. Med Educ 2007;41: 1133-1139.
   Recursos externos

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

6. Alibrahim B, Aljasser MI, Salh B: Fecal calprotectin use in inflammatory bowel disease and beyond: a mini-review. Can J Gastroenterol Hepatol 2015;29: 157-163.
   Recursos externos

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

7. Mamede S, van Gog T, van den Berge K, Rikers RM, van Saase JL, van Guldener C, Schmidt HG: Efecto del sesgo de disponibilidad y el razonamiento reflexivo en la precisión diagnóstica entre los residentes de medicina interna. JAMA 2010;304: 1198-1203.
   Recursos externos

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

8. Croskerry P: Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002;9: 1184-1204.
   Recursos externos

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

9. Artino AR Jr, Durning SJ, Waechter DM, Leary KL, Gilliland WR: Ampliando nuestra comprensión de la calidad clínica: del error de atribución a la cognición situada. Clin Pharmacol Ther 2012;91: 167-169.
   Recursos externos

   • Pubmed/Medline (NLM)
   • Crossref (DOI)

10. Vázquez-Costa M, Costa-Alcaraz AM: Cierre diagnóstico prematuro: un tipo de error evitable. Rev Clin Esp (Barc) 2013;213: 158-162.
    Recursos externos

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

11. Hohenwalter EJ: Isquemia mesentérica crónica: diagnóstico y tratamiento. Semin Intervent Radiol 2009;26: 345-51.
    Recursos externos

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)
12. Saedon M, Saratzis A, Karim A, Goodyear S: Revascularización endovascular versus quirúrgica para el tratamiento de la isquemia mesentérica crónica. Vasc Endovascular Surg 2015;49: 37-44.
    Recursos externos

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

13. Loffroy R, Steinmetz E, Guiu B, Molin V, Kretz B, Gagnaire A, Bouchot O, Cercueil JP, Brenot R, Krausé D: Role for endovascular therapy in chronic mesenteric ischemia. Can J Gastroenterol 2009;23: 365-373.
    Recursos externos

    • Pubmed/Medline (NLM)

14. Peck MA, Conrad MF, Kwolek CJ, LaMuraglia GM, Paruchuri V, Cambria RP: Resultados a medio plazo del tratamiento endovascular para la isquemia mesentérica crónica sintomática. J Vasc Surg 2010;51: 140-147.e1-e2.
    Recursos externos

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

15. Kougias P, El Sayed HF, Zhou W, Lin PH: Manejo de la isquemia mesentérica crónica: el papel de la terapia endovascular. J Endovasc Ther 2007; 14: 395-405.
    Recursos externos

    • Pubmed/Medline (NLM)
    • Crossref (DOI)

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    Contactos del autor

    Sern Wei Yeoh

    Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Eastern Health

    Nivel 2, 5 Arnold Street, Box Hill

    Melbourne, VIC 3128 (Australia)

    Correo electrónico [email protected]

    Detalles del artículo / publicación

    Publicado online: 11 de abril de 2016
    Fecha de publicación: enero – abril

    Número de páginas impresas: 7
    Número de figuras: 3
    Número de Tablas: 0

    eISSN: 1662-0631 (Online)

    Para información adicional: https://www.karger.com/CRG

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