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La paciente es una mujer de 40 años, por lo demás sana, que acudió para una nueva evaluación de cáncer de mama. La paciente informó que estaba bien hasta que notó un bulto en su seno izquierdo. Tres meses antes se le había realizado una mamografía de cribado que no presentaba ningún problema. En el momento de la evaluación de su bulto en la mama izquierda, se palpó una masa de 1 a 2 cm en el cuadrante exterior de la mama izquierda.
Se la evaluó con mamografía y ecografía, en las que se identificó una masa en la mama izquierda. Se le realizó una resonancia magnética de la mama, que reveló un área nodular de 2,3 × 1,5 × 2,0 cm en la mama izquierda. También había zonas de distorsión en la arquitectura que afectaba a la mama derecha. La paciente fue evaluada con biopsias que revelaron un cáncer ductal invasivo en la mama izquierda y tejido fibroso en la mama derecha. La paciente optó por una mastectomía abilateral con reconstrucción inmediata.
Anne H. Blaes
La patología reveló un tumor de 1,1 cm de grado 1 sin evidencia de invasión angiolinfática en la mama izquierda. En la mama derecha se apreciaban cambios fibrosos. Las biopsias del ganglio centinela izquierdo fueron negativas en uno de los tres ganglios linfáticos. El tumor era ER/PR positivo y HER2/neu negativo.
Más tarde, la paciente acudió a una nueva consulta. Se sometió a una reconstrucción inmediata después de su mastectomía bilateral, e informó de que tenía un dolor y una fatiga importantes desde la recuperación de la cirugía. Le habían colocado expansores de tejido. En general, se sentía abrumada con el nuevo diagnóstico.
La paciente no tenía complicaciones infecciosas, ni fiebre o escalofríos, ni dolor en el pecho o dificultad para respirar, ni náuseas, vómitos o cambios en su peso. Su revisión de sistemas es por lo demás negativa.
- Antecedentes ginecológicos previos: La paciente tuvo la menarquia a los 13 años. No se había sometido a ninguna biopsia de mama previa. Su mamografía anterior era normal. Estuvo en terapia anticonceptiva oral durante un corto período de tiempo durante la universidad. Por lo demás, nunca había recibido ningún tratamiento hormonal. Se había sometido a una histerectomía por un fibroma uterino y no había tenido ningún período menstrual desde esta cirugía un año antes. No había tenido ningún síntoma de menopausia. Tuvo dos embarazos y dos nacimientos vivos. Amamantó a ambos niños.
- Antecedentes médicos: Histerectomía y ooforectomía unilateral.
- Historia social: Madre a tiempo completo de dos hijos. Sin consumo de tabaco ni de alcohol.
- Historia familiar: Abuela materna diagnosticada de cáncer de mama a los 80 años. No hay otras enfermedades malignas.
- Hayek ER. N Engl J Med. 2005;352:2456-2457.
- Paik S. N Engl J Med. 2004;351:2817.
- Paik S. J Clin Oncol. 2006; 24:3726-3734.
Su exploración física fue significativa para una mujer sana y sin angustia parental. No había ganglios linfáticos palpables en la región cervical, supraclavicular o axilar. Su corazón y sus pulmones no presentaban ninguna anomalía. El examen de tórax reveló incisiones limpias con expansores de tejido en su lugar. No había eritema o calor circundante, ni evidencia de seromas.
¿Qué recomendaciones de tratamiento haría?
A) Tamoxifeno diario durante cinco años.
B) Quimioterapia adyuvante con doxorrubicina y ciclofosfamida seguida de cinco años de tratamiento hormonal.
C) Ooforectomía y cinco años de un inhibidor de la aromatasa.
D) Realizar una evaluación de Oncotype Dx.
DISCUSIÓN DEL CASO
Esta paciente había sido diagnosticada de un carcinoma ductal invasivo de mama izquierda T1cN0Mx, premenopáusico. El tumor era ER/PR positivo y negativo para HER2-neu.
En este caso de cáncer de mama en estadio I, la paciente tiene un riesgo aproximado del 10% de enfermedad recurrente 10 años después de la finalización del tamoxifeno adyuvante. Sin afectación ganglionar, se plantea la cuestión de si la paciente puede beneficiarse de la quimioterapia adyuvante además del tratamiento hormonal. En este caso concreto, se realizó un análisis de Oncotype Dx y la puntuación de la paciente resultó ser 16.
El Oncotype Dx es un ensayo de puntuación de recurrencia de 21 genes. Se trata de un ensayo multigénico basado en RTPCR que puede realizarse en tejido mamario fijado e incluido en parafina. Mide la expresión de 16 genes del cáncer. Los resultados de la prueba, basados en la selección de genes pronósticos, pueden utilizarse para ayudar en el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos, HER2-neu-negativo y RE-positivo. El número resultante se derivó para desarrollar una puntuación de recurrencia.
Utilizando los resultados del estudio NSABP B-20, en el que las pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos y RE positivos fueron asignadas aleatoriamente a tamoxifeno o a quimioterapia (ciclofosfamida, metotrexato y 5-FU) seguida de tamoxifeno, Paik y sus colegas pudieron confirmar la probabilidad de recidiva del cáncer de mama, así como cuantificar la magnitud del beneficio de recibir quimioterapia adyuvante frente a la terapia hormonal únicamente.
Con estos resultados, las pacientes con una puntuación alta (>31) se beneficiarán claramente del uso de quimioterapia sistémica; la tasa de recurrencia a distancia fue del 40% frente al 12% en las tratadas sólo con tamoxifeno en comparación con la quimioterapia sistémica y el tamoxifeno combinados. Para las pacientes con un bajo riesgo de recidiva (<18) se considera que el riesgo de recidiva tras 10 años de tamoxifeno es del <3%. Como resultado, los riesgos de la quimioterapia adyuvante pueden no superar los pequeños beneficios potenciales de estos agentes.
Para las pacientes con una puntuación intermedia, realmente no está claro si la quimioterapia adyuvante sistémica proporcionará un beneficio adicional. El ensayo TAILORx fue diseñado para intentar responder a esta pregunta. Dentro del ensayo TAILORx, las mujeres con cáncer de mama con ganglios negativos y RE positivo con una puntuación de recurrencia Onctype Dx de 11 a 25 son elegibles para ser aleatorizadas a tratamiento hormonal solamente o a quimioterapia adyuvante más tratamiento hormonal.
En nuestra paciente, la puntuación Oncotype Dx fue de 16. Aunque esta puntuación está en el rango bajo para la enfermedad recurrente, es el extremo superior de los bajos. Con el uso de quimioterapia adyuvante, la paciente probablemente se beneficiaría de la reducción de su riesgo de recurrencia en unos pocos puntos porcentuales adicionales. Las opciones de quimioterapia adyuvante incluyen el uso de AC (adriamicina/ciclofosfamida) o TC (docetaxel/ciclofosfamida) u otros.
Con el uso de doxorrubicina adyuvante, la paciente corre el riesgo de desarrollar mielosupresión, náuseas y alopecia. Además, tiene un riesgo aproximado del 3% de desarrollar una miocardiopatía sintomática y un riesgo del 20% al 25% de desarrollar una miocardiopatía asintomática, definida como una reducción de al menos el 10% de la fracción de eyección. También existe un riesgo del 1% de padecer neoplasias secundarias, como el síndrome mielodisplásico y la leucemia aguda.
Con el uso de docetaxel, se elimina el riesgo cardíaco, pero existe el riesgo significativo de neuropatía. En general, los beneficios de añadir quimioterapia adyuvante para reducir el riesgo general de recurrencia del cáncer de mama de las pacientes deben sopesarse con los riesgos de desarrollar estas complicaciones secundarias de la quimioterapia. Es necesario que se produzca una discusión conjunta entre el oncólogo y la paciente.
En el caso de nuestra paciente, le recomendamos que se inscribiera en el ensayo clínico TAILORx, en cuyo caso sería aleatorizada a tratamiento hormonal solo o a quimioterapia sistémica adyuvante junto con la terapia hormonal. A pesar de nuestra sugerencia, nuestra paciente optó por la quimioterapia sistémica adyuvante seguida de tratamiento hormonal adyuvante.
Anne H. Blaes, MD, es miembro de la Universidad de Minnesota y del Consejo Editorial de HemOnc Today.
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