-59 Modifier Usage- Optum fournit des éclaircissements sur 97140

Mise à jour pour les contribuables

Si vous attendez des nouvelles révolutionnaires, vous ne les trouverez pas dans cette mise à jour. Ce que vous découvrirez, c’est qu’Optum a finalement éliminé les approximations quant au moment et à la manière d’ajouter le modificateur -59 lors de l’exécution du CMT avec le code de procédure 97140 – techniques de thérapie manuelle (par ex, mobilisation/manipulation, drainage lymphatique manuel, traction manuelle) sur une ou plusieurs régions (15 minutes chacune).

Comment répondriez-vous à ces questions ?

• Avez-vous reçu une demande de dossiers de la part d’Optum lors de la réalisation du CMT avec le code de procédure 97140 ?
• Avez-vous reçu un refus lors de l’ajout du modificateur -59 au 97140 lors de l’exécution du code de procédure 98941 ?
• Utilisez-vous des pointeurs de diagnostic lors de l’inscription du code de procédure 97140 ? Si oui, pointent-ils vers le même diagnostic que le CMT ?
• Facturez-vous à d’autres payeurs le 97140 avec le CMT mais pas à Optum

Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions, vous voudrez peut-être porter une attention particulière aux directives de codage de la politique de remboursement du CMT d’avril 2018 d’Optum. Nous avons résumé les informations ci-dessous, mais nous vous encourageons à consulter l’intégralité de la politique ici.

Terminologie procédurale courante (CPT), NCCI & CMS

La liste ci-dessous est un résumé de la politique d’Optum :

La manipulation et la thérapie manuelle Le code CPT 97140 (techniques de thérapie manuelle) peut être facturé à la même date de service qu’un code CMT lorsque le service de thérapie manuelle est fourni à une région du corps différente et non contiguë à celle du CMT…CMS a établi les quatre modificateurs HCPCS suivants (appelés collectivement modificateurs -X{EPSU}) pour définir des sous-ensembles spécifiques du modificateur -59 : XE Separate Encounter (rencontre séparée) ; XS Separate Structure (structure séparée) ; XP Separate Practitioner (praticien séparé) ; XU Unusual Non-Overlapping Service (service inhabituel et non chevauchant)…Le National Correct Coding Initiative (NCCI) Edits – développé par le CMS – fournit des conseils pour l’application du modificateur – 59. Des diagnostics différents ne sont pas des critères adéquats pour l’utilisation du modificateur -59. Les codes HCPCS/CPT restent groupés à moins que les procédures/chirurgies ne soient effectuées sur des sites anatomiques différents ou au cours de rencontres distinctes avec les patients… Du point de vue du NCCI, la définition de sites anatomiques différents inclut des organes différents ou des lésions différentes dans le même organe. Cependant, le traitement de structures contiguës dans le même organe ou la même région anatomique ne constitue pas un traitement de sites anatomiques différents.

Cela signifie que vous pouvez ajouter soit le modificateur -59, soit les modificateurs X ; les deux sont des formes de facturation acceptées à l’heure actuelle. Mais qu’en est-il de la référence à une région corporelle non contiguë ? Pour que nous puissions comprendre l’interprétation d’Optum des régions corporelles, nous devons commencer par ce qui est considéré comme une « région » lors de la déclaration du CMT. La politique dit:

Pour les besoins de la déclaration des codes CMT, il y a cinq régions spinales et cinq régions extraspinales. Les régions spinales sont : cervicale (comprend l’articulation atlanto-occipitale) ; thoracique (comprend les articulations costotransverses et costovertébrales) ; lombaire, sacrée ; et pelvienne (articulation sacro-iliaque). Les régions extraspinales sont : la tête (y compris l’articulation temporomandibulaire, mais à l’exclusion de l’articulation atlanto-occipitale) ; les membres inférieurs ; les membres supérieurs ; la cage thoracique (à l’exclusion des articulations costotransverses et costovertébrales) ; et l’abdomen.

Voyez comment Optum rassemble tout cela. Optum considère :

• Le traitement des structures myofasciales à l’aide de techniques de thérapie manuelle dans le même organe (colonne vertébrale), où un CMT a été effectué et était contigu (cervical et thoracique), ne constitue pas un traitement de sites anatomiques différents.
• Le traitement des structures myofasciales par des techniques de thérapie manuelle dans le même organe (colonne vertébrale), où la CMT a été réalisée et n’était pas contiguë (cervicale et lombaire), constitue un traitement de sites anatomiques différents.
• Le traitement de la colonne cervicale et d’une articulation de l’épaule constitue un traitement de sites anatomiques différents.

Maintenant que vous connaissez les règles, si vous êtes sous contrat avec Optum (UHC) portez une attention particulière aux critères suivants afin de facturer cette procédure avec CMT:

• La manipulation n’a pas été effectuée sur la même région anatomique ou sur une région anatomique contiguë (ex, les régions cervicale et thoracique étaient contiguës ; les régions cervicale et pelvienne n’étaient pas contiguës)
• La justification clinique d’un service distinct et identifiable doit être documentée (par exemple, une contre-indication à la TMC est présente)
• Description de l’emplacement de la ou des techniques de thérapie manuelle (par exemple, région(s) vertébrale(s), épaule, cuisse, etc.)
• Temps (par exemple, nombre de minutes consacrées à l’exécution des services associés à cette procédure) répond à l’exigence de services de thérapie chronométrés
• Le code CPT 97140 est annexé au modificateur -59 ou au modificateur -X approprié

Si vous facturez le 98941 en même temps que le 97140, vous risquez de trouver très difficile de répondre à tous les critères énumérés ci-dessus. En plus de la documentation, assurez-vous que votre facturation est cohérente avec la raison donnée pour effectuer le 97140 en pointant le bon code de diagnostic. La raison (diagnostic/condition) de la réalisation du CMT ne doit jamais être la même que celle du 97140 lors de la facturation. Voir un exemple de facturation correcte ci-dessous :

Si, après avoir respecté les critères du contrat pour la facturation, vous recevez toujours des refus pour effectuer le 97140 avec le CMT, assurez-vous de consulter le département de facturation et de recouvrement de l’Université KMC, Classe 6 Appels et réconciliation des assurances, Leçon 1 Appel des refus. Il contient plusieurs lettres d’appel utiles liées à ce sujet. Comme toujours, l’Université KMC vous recommande de surveiller les bulletins d’information et les mises à jour des politiques de remboursement de tous vos payeurs contractuels. Cela est susceptible d’avoir un effet domino sur d’autres payeurs majeurs, alors s’il vous plaît,  » heads up « .’