Une femme de 63 ans s’est présentée avec une opacification capsulaire postérieure (OPC) visuellement significative dans son œil gauche. Elle a des antécédents anciens de myopie axiale dans les deux yeux et d’amblyopie dense et de staphylome dans l’œil droit(-Thème préparé par Alan. N. Carlson, MD.

Bala Ambati, MD,PhD

Il existe quelques options dans cette situation, chacune ayant des avantages et des inconvénients. L’intervention la plus simple, la capsulotomie au Nd:YAG, ouvre la porte au prolapsus du vitré et augmente le risque de glaucome aphaque, d’œdème maculaire cystoïde et de décollement de la rétine. Ma recommandation serait d’insérer une LIO à trois pièces fixée dans le sulcus après avoir effectué un capsulorhexis postérieur avec un viscoélastique dispersif (Discovisc ou Healon5). Le capsulorhexis postérieur est facilité par une pince ILM de calibre 25 (Grieshaber ; Alcon Laboratories, Inc.) ou une pince jetable MaxGrip (Alcon Labarotories, Inc.) manipulée par la main dominante (pour éviter que le feuillet de la capsule postérieure ne tombe dans le vitré, où il est difficile à saisir) en tandem avec une pince Utrata ou micro-Utrata à travers la plaie principale. L’hexagone de la capsule postérieure doit être petit (environ 4-5 mm), et la capture de l’optique postérieure doit être effectuée, suivie de l’évacuation du viscoélastique et du scellement des plaies. Après la capture optique, du chlorure d’acétylcholine (Miochol-E ; Bausch + Lomb) ou une solution de carbachol à 0,01% (Miostat ; Alcon Laboratories, Inc.) peuvent être utilisés pour réduire le risque de déplacement de la LIO, mais ces agents ne sont pas nécessaires. Il faut noter que les miotiquesagents peuvent légèrement augmenter le risque de déchirure rétinienne chez les myopes élevés.

En préopératoire, j’obtiendrais également un test d’acuitémétrie potentielle et une tomographie par cohérence oculaire haute définition de la macula pour évaluer le potentiel visuel(cette dernière permettant d’évaluer la membrane limitante externe et la jonction segment interne/segment externe). En fait, si la macula est intacte, un multifocallens à trois pièces (disponible dans les modèles Tecnis et Restor) peut être envisagé, après une discussion approfondie des risques, des avantages et des inconvénients de cette technologie avec le patient. L’utilisation d’une LIO multifocale à trois pièces à capture optique pourrait nécessiter la mise en place d’une LIO à dioptrie négative fixée au sulcus à trois piécettes, sur la base des exigences de puissance et d’une gamme limitée d’implants multifocaux.

En ce qui concerne la chirurgie primaire, la rétrospective est de 20/20, mais les querelles de fauteuil ne captent jamais tout à fait360º de la situation en salle d’opération. Mais en général, l’aphakie n’est pas conseillée en raison du risque de capsularphimosis, de PCO et de glaucome aphaque. Des PCIOL à dioptrie zéro commandées spécialement sont disponibles dans une configuration à trois pièces, et elles fonctionnent très bien pour maintenir le sac capsulaire et la qualité visuelle.

Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO

Je ne sympathise pas avec la décision initiale du chirurgien de laisser l’œil aphaque. Une LIO, même avec une puissance nulle, aide à stabiliser le segment antérieur et peut avoir un impact positif sur le retardement de la PCO. En outre, l’OPC d’un œil aphaque peut être plus fibrotique, ce qui peut entraîner une énergie plus élevée du laser Nd:YAG. Comme analternative à une capsulotomie au laser Nd:YAG, la capsule postérieure peut également être ouverte par vitrectomie antérieure via la paracentèse.

Une LIO peut toujours être placée dans le sulcus, et il peut même être approprié de placer l’optique à travers la capsulotomie postérieure. Si une cataracte à anneau de Soemmering est présente,une LIO à trois pièces peut être fixée dans le sulcus.

Il est parfois utile d’implanter initialement un anneau de tension capsulaire dans le sac capsulaire vide pour maintenir le sac capsulaire ouvert et faciliter l’implantation d’une LIO par la suite. Les chances d’un problème rétinien tel qu’un décollement de rétine sont plutôt faibles mais pas nulles dans les conditions données, cependant, de telles complications doivent toujours être prises en compte lors de la planification chirurgicale.

David R. Hardten, MD

Il n’y a pas de bonnes études contrôlées sur les aphakiaversus IOL à puissance nulle, et, par conséquent, même si ma décision typique est de placer une IOL à puissance nulle, je ne pense pas qu’il soit déraisonnable de laisser le patientaphaque. Les calculs de la puissance de la LIO sont également variables à ce niveau de myopie, ce qui rend difficile l’atteinte précise de l’erreur réfractive ciblée. Si le patient a une forte aversion au risque, il n’y a pas d’urgence à pratiquer une capsulotomie Nd:YAG, et le patient peut décider s’il est prêt à prendre le petit risque de décollement de la rétine avec la nécessité éventuelle d’une réparation après l’intervention. Il y a un certain risque de décollement de la rétine dans cet oeil même sans capsulotomie Nd:YAG. Il serait bon de savoir si les spécialistes de la rétine ont estimé que le risque serait moindre avec une capsulotomie Nd:Yag ou avec une vitrectomie avec retrait de la capsule. Il semble toutefois qu’il n’y avait pas d’autre indication actuelle pour une chirurgie du vitré. Si la patiente est très préoccupée par son niveau de vision actuel, je pratiquerais alors une capsulotomie Nd:YAG avec une vitrectomie pour revenir s’il y a des signes et des symptômes de décollement de la rétine. Bien que ce soit peut-être trop prudent, je ferais probablement l’étape supplémentaire de lui faire voir le spécialiste de la rétine quelques semaines après la capsulotomie.

Douglas D. Koch, MD

J’implante toujours une LIO chez les myopes axiaux même si la puissance calculée est nulle ; en fait, j’en ai fait une récemment.La LIO peut retarder la PCO, et elle bloquera certainement le prolapsus vitréen dans la chambre antérieure lorsqu’une capsulotomie au laser Nd:YAG est nécessaire.

Je pense qu’il est important de prévenir le prolapsus vitréen dans la chambre antérieure. Une telle complicationpeut prédisposer un œil à un décollement de la rétine, même si un décollement apostérieur du vitré s’est déjà produit,car ces yeux présentent souvent des adhérences vitréo-rétiniennes anormales qui persistent après un décollement postérieur du vitré.De plus, le prolapsus du vitré à travers une capsulotomie postérieure peut entraîner un étranglement et une opacification du vitré, ce qui peut altérer la qualité de la vision du patient.

Dans cette situation, je tenterais de rouvrir la capsule, de la polir, d’aspirer le matériel lenticulaire secondaire si possible, et d’insérer une LIO à dioptrie zéro dans le sac capsulaire. Heureusement, cette manœuvre peut être effectuée dans la majorité des yeux, en particulier si la capsulotomie a été réalisée en effectuant un capsulorhexis plutôt qu’en utilisant l’approche de l’ouvre-boîte.

Si je ne suis pas en mesure de rouvrir le sac capsulaire ou si le support zonulaire est inadéquat, alors je reporterais l’insertion de la LIO à moins que je puisse obtenir un modèle à trois pièces avec un grand diamètre de 14 mm ou plus. Ces yeux ont généralement des diamètres de sulcus ciliaires énormes, ce qui rend la fixation du sulcus des LIO standard au mieux fragile. Il ne serait pas déraisonnable de suturer la LIO à leur sillon, mais il n’y a aucune garantie qu’une LIO dans cette position bloque le prolapsus vitreux. Espérons que la capsule puisse être suffisamment nettoyée pour au moins retarder une capsulotomie Nd:YAG.

Alan N. Carlson, MD

Les docteurs Ambati, Auffarth, Hardten et Koch apportent une analyse complète et critique au cas de ce mois-ci. Il existe un consensus général sur le fait que la sécurité et la biocompatibilité globale d’une LIO moderne, même avec une puissance nulle, positionnée dans le sac capsulaire (sans comparaison avec un œil aphaque) pourrait probablement (1) retarder l’opacification capsulaire par l’inhibition du contact, (2) réduire potentiellement la gravité ou la densité de la fibrose qui est caractéristique de l’OPC dans l’œil aphaque, (3) réduire potentiellement la quantité d’énergie laser Nd :YAG nécessaire pour ouvrir la capsule, et (4) réduire davantage le risque de prolapsus du vitré qui est plus susceptible de se produire en l’absence d’une LIO optique et qui est aussi potentiellement plus efficace chez le patient atteint de myopie axiale et de dégénérescence du réseau. Cette patiente présente une adhérence dense entre ses capsules antérieure et postérieure et n’a pas du tout la prolifération épithéliale qui facilite la séparation chirurgicale et l’ouverture du sac avec du viscoélastique. Je respecte son goût du risque et je vais maintenant observer toute perte de vision supplémentaire. Si nécessaire, j’utiliserai probablement une PCIOL supportée par le sulcus avec une biomicroscopie par ultrasons préopératoire pour vérifier la dimension du sulcus. Si je ne suis pas en mesure de dégager la capsule centrale de manière sûre et adéquate au moment de la chirurgie, l’optique de la LIO apportera une sécurité supplémentaire pour tout autre traitement nécessaire avec le laser Nd:YAG.

Le rédacteur de la section Alan N.Carlson, MD, est professeur d’ophtalmologie et chef de la chirurgie cornéenne et réfractive auDuke Eye Center à Durham, en Caroline du Nord. Le Dr Carlson peut être joint au (919) 684-5769 ; [email protected].

Le rédacteur de la section Steven Dewey, MD, exerce en cabinet privé chez Colorado SpringsHealth Partners à Colorado Springs,Colorado.

Le rédacteur de la section R. Bruce Wallace III,MD, est le directeur médical de WallaceEye Surgery à Alexandria,Louisiane.Le Dr. Wallace est également professeur clinique d’ophtalmologie à l’école de médecine de l’université d’État de Louisiane et professeur clinique adjoint d’ophtalmologie à l’école de médecine de Tulane, toutes deux situées à la Nouvelle-Orléans.

Bala Ambati, MD, PhD, est professeur d’ophtalmologie et directeur de la recherche sur la cornée au John A. Moran Eye Center de l’université de l’Utah à SaltLake City. Il n’a reconnu aucun intérêt financier dans les produits ou les entreprises mentionnés. Le Dr Ambati peut être joint à l’adresse [email protected].

Gerd U. Auffarth, MD, PhD,FEBO, est le président du département d’ophtalmologie de l’université de Heidelberg en Allemagne. Le professeur Auffarth peut être joint à l’adresse [email protected].

David R. Hardten, MD, est le directeur de la chirurgie réfractive chezMinnesota Eye Consultants àMinneapolis. Le Dr Hardten peut être joint au (612) 813-3632;[email protected].

Douglas D. Koch, MD, est professeur et titulaire de la chaire Allen, Mosbacher et Law en ophtalmologie au Cullen Eye Institute duBaylor College of Medicine à Houston. Il ne reconnaît aucun intérêt financier dans le produit qu’il a mentionné. Le Dr Koch peut être joint au (713) 798-6443 ; [email protected].