Medicare et la couverture dentaire : Principaux points à retenir

• La couverture des frais dentaires par Medicare est limitée aux situations où le traitement dentaire fait partie intégrante d’un autre traitement médical.
• Les plans dentaires ont généralement des prestations maximales de 1 000 $ ou 2 000 $ par an.
• De nombreux plans Medicare Advantage comprennent une couverture dentaire.
• Des plans dentaires autonomes peuvent être achetés, et certains transporteurs offrent des plans dentaires spécifiquement conçus pour les personnes âgées.
• Pour les personnes âgées à faible revenu qui ont une double admissibilité, des prestations dentaires limitées peuvent être fournies par Medicaid, mais la couverture varie considérablement d’un État à l’autre.
• La législation du Congrès visant à ajouter les soins dentaires à la liste des services couverts par Medicare n’a jusqu’à présent pas abouti.
• Pour les personnes âgées qui n’ont pas de couverture dentaire, une variété de programmes peut les aider à obtenir des soins dentaires.

(Certains assureurs Medigap offrent à leurs membres la possibilité de regrouper leur couverture avec des polices supplémentaires qui couvrent certains frais dentaires et de vision ou offrent des réductions sur ces services.)So even with a very solid health plan via Original Medicare + Medigap + Part D prescription drug coverage, dental care is a out-of-pocket expense. Et cela devient un défi croissant à mesure que le coût des soins dentaires augmente : De 1990 à 2016, les dépenses moyennes par habitant pour les soins dentaires ont augmenté de 81 % (après ajustement pour garder tous les montants en dollars de 2016).

Crise dentaire aux États-Unis

Près des deux tiers des personnes inscrites à Medicare n’ont aucune assurance dentaire. C’est inquiétant non seulement pour la santé bucco-dentaire, mais aussi pour la santé globale. Il existe un lien significatif entre les maladies dentaires non traitées et diverses autres affections systémiques, notamment les maladies cardiaques et le diabète.

Le cancer de la bouche est sept fois plus susceptible d’être diagnostiqué chez les personnes de plus de 65 ans, et les contrôles dentaires de routine sont un excellent moyen de détecter le cancer de la bouche.

Pourtant, plus d’un bénéficiaire de Medicare sur cinq n’a pas vu de dentiste au cours des cinq dernières années. Et de 2013 à 2014, on a constaté une augmentation du pourcentage d’Américains âgés qui ont déclaré que le coût était un obstacle à l’obtention de soins dentaires, malgré le fait que tous les autres groupes d’âge ont connu une amélioration dans ce domaine (c’est-à-dire qu’ils étaient moins susceptibles de déclarer que le coût était un obstacle).

Environ 20 % des Américains âgés de 65 ans et plus ont des caries dentaires non traitées. Et un quart des Américains âgés de 65 ans et plus n’ont plus aucune de leurs dents naturelles, bien qu’il existe des variations importantes dans la rétention des dents en fonction de la zone géographique, du revenu et du niveau d’éducation ; les personnes âgées des zones rurales sont particulièrement touchées par le manque d’accès aux soins de santé bucco-dentaire.

Il ne fait aucun doute que nous avons une crise dentaire aux États-Unis. Et bien que l’ACA ait jugé que la couverture dentaire pour les enfants était une prestation de santé essentielle, il n’y a aucune obligation pour les adultes d’avoir une couverture dentaire, ou que les transporteurs la fournissent.

La couverture des soins dentaires de routine n’a pas été intégrée dans Medicare

Medicare n’a jamais été conçu pour inclure les soins dentaires de routine ; la couverture des dépenses dentaires par Medicare est limitée aux situations où le traitement dentaire fait partie intégrante d’un autre traitement médical (par exemple, une extraction avant une radiothérapie pour un cancer de la bouche, ou une reconstruction de la mâchoire suite à un accident). Bien que, comme le note cette brève du Center for Medicare Advocacy, CMS dispose d’une certaine flexibilité quant à l’interprétation des règles.

Alors que les régimes d’assurance maladie prennent généralement en charge les grosses factures médicales, il est rare de trouver une couverture dentaire qui ne laisse pas les inscrits sur le carreau pour des factures importantes s’ils ont besoin de travaux dentaires importants. Cela est généralement vrai pour un large éventail de types de plans, y compris la couverture dentaire Medicare Advantage, les plans dentaires autonomes et les plans dentaires de groupe pour les employés et les retraités. Les plans dentaires ont généralement des plafonds de prestations de 1 000 ou 2 000 dollars par an, et un seul traitement de canal peut coûter plus de 1 500 dollars, tandis qu’un implant peut coûter jusqu’à 7 500 dollars par dent.

Mais une certaine couverture vaut mieux que rien. Même avec de faibles plafonds de prestations, les personnes qui ont une assurance dentaire sont plus susceptibles de recevoir des soins dentaires préventifs de routine, et sont moins susceptibles d’avoir des problèmes dentaires non traités qui s’aggravent avec le temps.

Sources de couverture dentaire

En gros, dix pour cent des retraités conservent une couverture dentaire de leur ancien employeur ou de l’employeur d’un conjoint. Mais il existe d’autres options disponibles pour les personnes âgées qui n’ont pas accès à une couverture dentaire parrainée par l’employeur.

Medicare Advantage est une alternative à Original Medicare pour les personnes inscrites qui veulent une couverture dentaire. En 2020, 88 % des plans Medicare Advantage offrent au moins une couverture dentaire. Si vous envisagez Medicare Advantage au lieu de Original Medicare + Medigap + Medicare Part D, veillez à vous familiariser avec les avantages et les inconvénients des deux options.

Des plans dentaires autonomes sont disponibles à l’achat, et certains transporteurs offrent des plans dentaires spécifiquement conçus pour les personnes âgées. Mais là encore, il est typique qu’ils aient des plafonds de prestations annuels relativement bas. Par exemple, l’AARP s’associe à Delta Dental pour offrir un plan aux membres de l’AARP et les options PPO disponibles ont des plafonds de prestations annuels de 1 000 ou 1 500 $ (ils ont également une option HMO qui n’a pas de plafond de prestations annuel, bien qu’elle ne soit pas disponible dans toutes les régions, et exige que les membres obtiennent leurs soins auprès de dentistes du réseau, avec des soins coordonnés par un dentiste de soins primaires). Ce guide est une ressource utile pour comprendre le fonctionnement des plans dentaires individuels.

Pour les personnes âgées à faible revenu qui ont une double admissibilité à Medicare et Medicaid, des prestations dentaires limitées (y compris les prothèses dentaires) peuvent être fournies par Medicaid, mais la couverture varie considérablement d’un État à l’autre.

Une aide législative en route ?

La loi bipartisane Action for Dental Health Act de 2018 a été applaudie par les défenseurs des consommateurs et l’industrie dentaire comme une étape vers l’amélioration de la santé bucco-dentaire des Américains via un programme basé sur des subventions, mais elle est également controversée dans la mesure où elle se concentre en grande partie sur l’amélioration de l’éducation et de la sensibilisation autour de la santé bucco-dentaire, par opposition à l’augmentation réelle de l’accès aux soins (la législation comprend certaines mesures qui aident à élargir l’accès aux soins, en particulier pour les populations vulnérables).

Et une assurance dentaire de haute qualité pour les adultes reste insaisissable. Des projets de loi sont régulièrement présentés au Congrès pour ajouter les soins dentaires à la liste des services couverts par Medicare, mais ils n’ont jusqu’à présent pas abouti.

Plus récemment, le sénateur Ben Cardin (D, Maryland) a présenté la loi sur les prestations dentaires de Medicare de 2019 (S.22). La législation demandait que la partie B de Medicare couvre les services « qui sont nécessaires pour prévenir les maladies et promouvoir la santé bucco-dentaire, restaurer la santé et la fonction des structures bucco-dentaires et traiter les conditions d’urgence. » Cela inclurait des choses comme les nettoyages, les examens, les radiographies, les plombages, les extractions, les canaux radiculaires, les couronnes, les prothèses dentaires, les soins dentaires d’urgence et « d’autres services nécessaires liés à la santé dentaire et buccale. »

S.22 n’a pas progressé lors de la session de 2019, mais vous pouvez contacter vos représentants élus pour les exhorter à soutenir une législation similaire si la couverture dentaire pour les bénéficiaires de Medicare est importante pour vous.

Programmes qui aident

Pour les personnes âgées qui n’ont pas de couverture dentaire, une variété de programmes peut les aider à obtenir des soins dentaires:

• Les écoles dentaires fourniront souvent des traitements à prix réduit. (Voici une liste des écoles dentaires accréditées aux États-Unis.)
• Pour les personnes âgées à faible revenu, les soins dentaires sont disponibles à un tarif dégressif dans les centres de santé communautaires. Vous pouvez utiliser cet outil pour trouver un centre de santé communautaire près de chez vous.
• Le réseau Dental Lifeline Network coordonne les soins dentaires dans tout le pays pour les personnes âgées, handicapées et médicalement fragiles. Plus de 15 000 dentistes donnent de leur temps pour fournir des soins dentaires à des patients qui n’auraient pas autrement les moyens de se payer un traitement.
• De nombreux dentistes proposent des plans de paiement, ou orientent les patients vers une source de crédit, souvent avec des taux d’intérêt initiaux faibles. Lisez cependant les petits caractères, car les taux d’intérêt peuvent atteindre les niveaux des cartes de crédit après la fin de la période d’introduction.
• Les plans d’épargne dentaire sont facilement disponibles, sans période d’attente ni restrictions sur leur utilisation. Mais ils ne sont pas considérés comme une assurance, et ils ne paient rien en votre nom lorsque vous recevez un traitement. Au lieu de cela, les plans d’épargne dentaire utilisent simplement un réseau de dentistes qui acceptent de facturer un tarif réduit aux membres du plan. Et bien que certains plans d’escompte offrent des tarifs considérablement réduits pour les soins de routine tels que les radiographies et les examens, ils n’offrent généralement que de très petites réductions de taux pour les travaux dentaires plus importants.
• Brighter est un outil en ligne que les patients dentaires auto-payants peuvent utiliser pour comparer les prix dentaires locaux et avoir accès à des tarifs pré-négociés.
• Et bien sûr, certains patients choisissent simplement de recevoir des soins dentaires dans un pays étranger, trouvant cela moins cher – même en tenant compte des frais de voyage – que d’obtenir des soins dentaires ici aux États-Unis.

Alors que des programmes existent pour aider les personnes âgées à obtenir des soins dentaires abordables, dans de nombreux cas, les bénéficiaires de Medicare doivent payer de leur poche leurs soins dentaires, et beaucoup renoncent tout simplement aux traitements dentaires.

L’ACA a considérablement réformé notre système de santé, mais la couverture dentaire reste hors de portée pour de nombreux adultes américains, et c’est particulièrement vrai pour les retraités qui n’ont plus accès à une assurance parrainée par leur employeur.

Louise Norris est un courtier en assurance santé individuelle qui écrit sur l’assurance santé et la réforme de la santé depuis 2006. Elle a écrit des dizaines d’opinions et de pièces éducatives sur la loi sur les soins abordables pour healthinsurance.org. Ses mises à jour sur les échanges de santé entre États sont régulièrement citées par les médias qui couvrent la réforme de la santé et par d’autres experts en assurance santé.