DISCUSSION

La véritable incidence des saignements à partir d’une stomie est difficile à établir. Duchesne et al1 ont constaté que 2 patients sur 164 (1,2 %) ayant une stomie ont subi des saignements, à partir de cas sur une période de 3 ans. Park et al2 ont effectué une vaste analyse rétrospective de 1616 patients avec une stomie, dont 428 avaient une iléostomie terminale ou en boucle. Ils ont identifié l’hémorragie stomale comme une complication dans 0,74% du groupe global. Malheureusement, la gravité des saignements ou la formation de varices n’ont été documentées dans aucune des deux études.

La cholangite sclérosante primaire a une forte corrélation avec la colite ulcéreuse. Saich et Chapman3 suggèrent qu’environ 5% des patients atteints de colite ulcéreuse ont une cholangite sclérosante primaire associée (dérivée de trois études du Royaume-Uni, de Norvège et de Suède).4-6 Une étude récente en Argentine7 a trouvé une prévalence globale de cholangite sclérosante primaire associée à la colite ulcéreuse de 2,9%, atteignant 6,2% en cas de maladie colique étendue. Le taux plus élevé chez les patients atteints de colite extensive est confirmé par une étude menée en Finlande8, qui a trouvé une prévalence de 11,8% chez les patients subissant une proctocolectomie pour colite ulcéreuse.

La réalisation d’une proctocolectomie pour colite ulcéreuse en présence d’une cholangite sclérosante primaire documentée est associée à un taux élevé de développement de varices stomales. Wiesner et al9 ont étudié une série de 19 patients ayant subi une proctocolectomie pour une colite ulcéreuse en présence d’une cholangite sclérosante primaire et ont noté que 10 des 19 patients ont développé des varices péristomiales, 7 d’entre eux ayant dû subir une transfusion sanguine en raison de l’hémorragie. Dans la même étude, Wiesner et al9 ont également noté qu’aucun des quatre patients atteints d’une maladie du foie et ayant subi une anastomose iléoanale n’a souffert de saignement, ce qui suggère que l’anastomose est préférable à la formation d’une iléostomie. Cette étude a été suivie par une étude plus large de 117 patients subissant une colectomie en présence d’une maladie du foie par Fucini et al.10 Ils ont constaté que dans le groupe de 55 patients ayant subi une anastomose iléoanale, il n’y avait aucun cas documenté de varices ou de saignement anastomotique. Sur les 23 patients qui ont saigné à cause de varices stomales, l’association colite ulcéreuse/cholangite sclérosante primaire représentait 13 (57 %) de ces patients.

On observe une tendance croissante à l’anastomose anale de la poche iléale au fur et à mesure de l’évolution de la technique.11 Cela implique que l’incidence globale des saignements dus à l’iléostomie peut diminuer avec le temps. Pour des patients comme le nôtre, cela peut être désavantageux, car c’est la présence de saignements qui nous a alertés sur la présence d’une maladie hépatique associée et a permis une orientation rapide vers une unité hépatique tertiaire.

Pendant la phase de réanimation, des traitements locaux sont souvent utilisés pour diminuer les saignements.12 Les mesures locales comprennent la pression, la cautérisation, la ligature de sutures, la sclérothérapie et d’autres interventions chirurgicales locales (y compris la révision stomale ou le resituage). De nombreux auteurs10,12-14 ont constaté que les mesures locales ne parviennent pas à contrôler les saignements récurrents ; dans ces cas, une décompression portale est nécessaire en raison d’une maladie hépatique sous-jacente. Les shunts chirurgicaux et le TIPS ont tous deux été utilisés pour soulager l’hypertension portale dans les varices stomales qui saignent. En 1999, une série de cas a rapporté que le TIPS contrôlait avec succès le saignement des varices ectopiques13, y compris le saignement stomal. La pharmacothérapie avec des β-bloquants a également été employée pour contrôler l’hypertension portale.14,15

Dans la plus grande revue systématique à ce jour, Speir et al14 ont examiné 74 études portant sur 234 patients avec des varices stomales saignantes. Ils concluent que le TIPS est le traitement privilégié pour la décompression portale, les shunts chirurgicaux étant utilisés en cas d’échec du TIPS. Speir et al recommandent également la transplantation hépatique dans le traitement de la maladie hépatique décompensée.

Trois séries de cas récentes soulignent la nécessité de prendre en compte la maladie hépatique sous-jacente en cas de saignement de varices stomales. Le problème des saignements récurrents a été décrit par Farquharson et al15 dans leur présentation de deux cas. Les deux patients avaient une maladie hépatique sous-jacente causant une hypertension portale et dans un cas, cela a été documenté avant le saignement. Kabeer et al16 ont décrit trois cas de saignement de stomie en présence d’une maladie du foie. Bien que deux patients aient été en phase terminale, ils notent que les épisodes récurrents de saignement important auraient pu être évités si les patients avaient subi une procédure TIPS plus tôt. Spier et al14 ont noté que les cliniciens peuvent ne pas rechercher initialement des varices lorsqu’ils sont confrontés à un saignement provenant d’une stomie, attribuant plutôt le saignement à une irritation locale. L’hypertension portale n’était pas connue dans trois des huit cas qu’ils ont rapportés, n’étant découverte que lors d’une investigation plus poussée. L’échographie est généralement la première investigation radiologique réalisée, mais elle peut s’avérer non contributive et une imagerie transversale par CT ou IRM peut être nécessaire.17 Notre présentation de cas démontre ce point et souligne la nécessité de réaliser des examens complémentaires en cas de suspicion clinique.

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