Una donna di 63 anni ha presentato con opacizzazione capsulare posteriore (PCO) visivamente significativa nel suo occhio sinistro. Ha una storia di lunga data di miopia assiale in entrambi gli occhi e ambliopia densa e stafiloma nel suo occhio destro (-Topic preparato da Alan. N. Carlson, MD.

Bala Ambati, MD,PhD

Ci sono alcune opzioni in questa situazione, ciascuna con pro e contro. Fare l’intervento più semplice, una capsulotomia Nd:YAG, apre la porta al prolasso vitreo e aumenta il rischio di glaucoma afachico, edema maculare cistoide e distacco di retina. La mia raccomandazione sarebbe quella di inserire una IOL a tre pezzi fissata al solco dopo aver eseguito una capsuloressi posteriore con un viscoelastico dispersivo (Discovisc o Healon5 ). Una capsuloressi posteriore sarebbe facilitato da un 25-gauge ILM forcipe (Grieshaber; Alcon Laboratories, Inc.) o MaxGrip forcipe monouso (Alcon Labarotories, Inc.) manipolato dalla mano dominante (per mantenere la capsula posteriore del foglietto di cadere nel vitreo, dove è difficile da afferrare) lavorando in tandem con un Utrata o micro-Utrata forcipe attraverso la ferita principale. L’esagono della capsula posteriore dovrebbe essere piccolo (circa 4-5 mm), e la cattura ottica posteriore dovrebbe essere eseguita, seguita dall’evacuazione del viscoelastico e dalla sigillatura delle ferite. Dopo la cattura ottica, cloruro di acetilcolina (Miochol-E; Bausch + Lomb) o carbachol soluzione 0,01% (Miostat; Alcon Laboratories, Inc.) può essere utilizzato per ridurre il rischio di spostamento della IOL, ma questi agenti non sono necessari. Va notato che i miotici possono aumentare leggermente il rischio di una lacerazione retinica nelle alte miopie.

Preoperatoriamente, otterrei anche un test di acuitàmetro potenziale e una tomografia a coerenza oculare ad alta definizione della macula per valutare il potenziale visivo (quest’ultima per valutare la membrana limitante esterna e la giunzione segmento interno/segmento esterno). Infatti, se la macula è incontaminata, si potrebbe prendere in considerazione un multifocallens a tre pezzi (disponibile nei modelli Tecnis e Restor), dopo una discussione approfondita dei rischi, dei vantaggi e degli svantaggi di tale tecnologia con il paziente. L’uso di un ottico catturato tre pezzi multifocalIOL potrebbe richiedere il posizionamento di un tre-piecepiggyback sulcus-fixated negative-diopter IOL basato sui requisiti di potenza e una gamma limitata di multifocalimplants.

Per quanto riguarda la chirurgia primaria, il senno di poi è 20/20, ma poltrona-quarterback mai abbastanza cattura360º della situazione sala operatoria. Ma in generale, l’afachia non è consigliabile a causa del rischio di capsulofimosi, PCO e glaucoma afachico. Le PCIOL a diottrie zero sono disponibili in una configurazione a tre pezzi e funzionano molto bene per mantenere il sacco capsulare e la qualità visiva.

Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO

Non condivido la decisione iniziale del chirurgo di lasciare l’occhio afachico. Una IOL anche con zeropower aiuta a stabilizzare il segmento anteriore e può avere un impatto positivo sul ritardo della PCO. Inoltre, la PCO in un occhio afachico può essere più fibrotica, il che può portare a una maggiore energia del laser Nd:YAG. In alternativa alla capsulotomia laser Nd:YAG, la capsula posteriore può anche essere aperta mediante vitrectomia anteriore attraverso la paracentesi.

Una IOL può ancora essere posizionata nel solco, e può anche essere adatto a posizionare l’ottica attraverso la capsulotomia posteriore. Se è presente una cataratta ad anello di Soemmering, una IOL a tre pezzi può essere fissata nel solco.

A volte, è utile impiantare inizialmente un anello di capsulartensione nel sacco capsulare vuoto per mantenere il sacco capsulare aperto e facilitare l’impianto di una IOL in seguito. Le probabilità di un problema retinico come un distacco di retina sono piuttosto piccole ma non nulle nelle condizioni date, tuttavia, tali complicazioni dovrebbero sempre essere considerate durante la pianificazione chirurgica.

David R. Hardten, MD

Non ci sono buoni studi controllati di afachiaversus zero-powered IOLs, e, quindi, anche se la mia decisione tipica è quella di posizionare un zero-powered IOL, non credo che sia irragionevole lasciare il pazienteaphakic. I calcoli del potere della IOL sono anche variabili a quel livello di miopia, rendendo difficile colpire accuratamente l’errore refrattivo mirato. Se il paziente è altamente avverso al rischio, allora non c’è fretta di eseguire una capsulotomia Nd:YAG, e il paziente può decidere se lui o lei è disposto a prendere il piccolo rischio di distacco della retina con possibile necessità di riparazione dopo la procedura. C’è un certo rischio di distacco di retina in questo occhio anche senza una capsulotomia Nd:YAG. Sarebbe bene sapere se gli specialisti della retina ritenevano che il rischio sarebbe stato minore con una capsulotomia Nd:YAG o con una vitrectomia con la rimozione della capsula. Sembra, tuttavia, che non ci fosse un’altra indicazione corrente per la chirurgia del vitreo. Se la paziente è molto preoccupata per il suo attuale livello di visione, allora eseguirei una capsulotomia Nd:YAG con adiscussione per tornare se ci sono segni e sintomi di distacco della retina. Anche se potrebbe essere eccessivamente prudente, probabilmente farei il passo in più di farla visitare dallo specialista della retina poche settimane dopo la capsulotomia.

Douglas D. Koch, MD

Impianto sempre una IOL nei miopi assiali anche se il potere calcolato è zero; infatti, ne ho fatto uno di recente.La IOL può ritardare la PCO, e certamente bloccherà il prolasso vitreo nella camera anteriore quando è necessaria una capsulotomia laser Nd:YAG.

Penso che sia importante prevenire il prolasso vitreo nella camera anteriore. Una tale complicazione può predisporre un occhio al distacco di retina, anche se si è già verificato un distacco di vitreo posteriore, poiché questi occhi hanno spesso aderenze vitreoretiniche anomale che persistono dopo un distacco di vitreo posteriore.Inoltre, il prolasso del vitreo attraverso una capsulotomia posteriore può portare all’incaglio del vitreo e all’annebbiamento, che può compromettere la qualità della visione del paziente.

In questa situazione, tenterei di riaprire la capsula, lucidarla, aspirare il materiale lenticolare secondario, se possibile, e inserire una IOL a diottria zero nel sacco capsulare. Fortunatamente, questa manovra può essere fatta nella maggior parte degli occhi, in particolare se la capsulotomia è stata effettuata eseguendo una capsulorhexis piuttosto che utilizzando l’approccio can-opener.

Se non sono in grado di riaprire il sacco capsulare o se il supportozonulare è inadeguato, allora rimanderei l’inserimento della IOL a meno che non possa ottenere un design a tre pezzi con un grande diametro di 14 mm o più. Questi occhi hanno tipicamente enormi diametri del solco ciliare, rendendo la fissazione del solco delle IOL standard tenue nella migliore delle ipotesi. Non sarebbe irragionevole suturare la IOL a loro, ma non vi è alcuna garanzia che una IOL in questa posizione bloccherebbe il prolasso vitreo. Speriamo che la capsula possa essere pulita sufficientemente per ritardare almeno una capsulotomia Nd:YAG.

Alan N. Carlson, MD

I dottori Ambati, Auffarth, Hardten e Koch portano un’analisi completa e critica al caso di questo mese. C’è un consenso generale sul fatto che la sicurezza e la biocompatibilità complessiva di una moderna IOL anche con potere zero posizionata all’interno del sacco capsulare (rispetto a un occhio afachico) probabilmente (1) ritarderebbe l’opacizzazione capsulare attraverso l’inibizione del contatto, (2) potenzialmente ridurre la gravità o la densità della fibrosi che è caratteristica della PCO nell’occhio afachico, (3) potenzialmente ridurre la quantità di Nd:YAG laser energyrequired per aprire la capsula, e (4) ulteriormente reducethe rischio di prolasso vitreo che è più probabile tooccur in assenza di un’ottica IOL e anche potenzialmente più efficace nel paziente con degenerazione assiale myopiaand lattice. Questo particolare paziente ha un’aderenza densa tra la sua capsula anteriore e posteriore e manca completamente la proliferazione epiteliale che facilita una separazione chirurgica e l’apertura del sacco con viscoelastico. Rispetto la sua avversione al rischio, e attualmente osserverò per qualsiasi ulteriore perdita della vista. Quando necessario, probabilmente userò un PCIOL supportato dal solco con una biomicroscopia ecografica preoperatoria per accertare la dimensione del solco. Se non sono in grado di cancellare in modo sicuro e adeguato la capsula centrale al momento della chirurgia, l’ottica IOL darà ulteriore sicurezza per qualsiasi ulteriore trattamento necessario con il laser Nd:YAG.

L’editore della sezione Alan N.Carlson, MD, è un professore di oftalmologia e capo, chirurgia corneale e refrattiva, al Duke Eye Center di Durham, North Carolina. Dr. Carlson può essere raggiunto al (919) 684-5769; [email protected].

Section Editor Steven Dewey, MD, è inprivate practice con Colorado SpringsHealth Partners in Colorado Springs, Colorado.

Section Editor R. Bruce Wallace III, MD, è il direttore medico di WallaceEye Surgery in Alexandria, Louisiana. Wallace è anche professore clinico di oftalmologia alla Louisiana StateUniversity School of Medicine e professore clinico assistente di oftalmologia alla Tulane School of Medicine, entrambe situate a New Orleans.

Bala Ambati, MD, PhD, è professore di oftalmologia e direttore della ricerca sulla cornea al John A. Moran Eye Center dell’Università dello Utah a SaltLake City. Non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nei prodotti o nelle aziende citate. Dr. Ambati può essere raggiunto a [email protected].

Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO, è il presidente del Dipartimento di Oftalmologia presso l’Università di Heidelberg in Germania. Il professor Auffarth può essere raggiunto all’indirizzo [email protected].

David R. Hardten, MD, è il direttore della chirurgia refrattiva al Minnesota Eye Consultants di Minneapolis. Dr. Hardten può essere raggiunto a (612) 813-3632; [email protected].

Douglas D. Koch, MD, è un professore e il Allen, Mosbacher, e la cattedra di legge in oftalmologia al Cullen Eye Institute del Baylor College of Medicine a Houston. Egli non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nel prodotto che ha menzionato. Il dottor Koch può essere raggiunto al (713) 798-6443; [email protected].