Una donna di 22 anni arriva nella vostra sala traumi in difficoltà respiratoria. Appare leggermente ansiosa ed è leggermente tachipnoica. I segni vitali sono i seguenti: frequenza cardiaca di 129 battiti al minuto, pressione sanguigna di 149/96, frequenza respiratoria 23 e pulsossimetria dell’87% con aria ambiente. Riferisce di aver tossito frequentemente nelle ultime settimane, ma è diventata acutamente a corto di fiato da questa mattina, e da allora ha sperimentato un significativo benessere al petto. Non ha una storia medica passata e non prende farmaci.

Purtroppo, l’ossigeno supplementare e l’albuterolo non forniscono un miglioramento significativo. L’ECG conferma una tachicardia sinusale senza segni di ischemia. Una radiografia toracica portatile appare chiara senza alcun suggerimento di polmonite. Si decide di ottenere un angiogramma con tomografia computerizzata (TC) del torace per la sospetta diagnosi di embolia polmonare (PE).

La TC è negativa per PE ma mostra invece “pneumomediastino lieve-moderato di eziologia non chiara”. E adesso?

Patofisiologia

Il pneumomediastino è una malattia rara che è definita da aria nello spazio mediastinico. Può essere classificata come spontanea o secondaria. Lo pneumomediastino spontaneo (SPM) è solitamente il risultato di un improvviso aumento della pressione intratoracica che provoca un successivo aumento della pressione intra-alveolare, portando alla rottura alveolare e alla fuoriuscita di aria nell’interstizio, nella guaina broncovascolare e nel mediastino.1

Gli studi dimostrano che l’evento precedente è spesso una manovra di valsalva sostenuta, come quella che si verifica con la tosse, l’emesi, la defecazione forzata, la fase espiratoria prolungata (asma), lo starnuto o l’uso di farmaci per inalazione.1 Lo pneumomediastino secondario è spesso il risultato di un trauma contundente o penetrante, complicazioni da interventi chirurgici nell’esofago o nell’albero tracheobronchiale, intubazione, o invasione da parte di organismi batterici che formano gas.1

Presentazione

La presentazione della SPM assomiglia a molti disturbi comuni visti in un turno medio nel dipartimento di emergenza. Uno studio ha scoperto che nei pazienti con SPM, il 54% ha dolore al petto, il 39% ha dispnea e il 32% ha tosse. L’evento scatenante è l’emesi nel 36% dei casi, l’esacerbazione dell’asma nel 21% e un evento sconosciuto nel 21% dei casi.1 Il paziente tipico è molto probabilmente di sesso maschile, con un’età media che va dai 20 ai 27 anni.1-3 All’esame, il 32% di questi pazienti avrà un enfisema sottocutaneo.1

Diagnosi e trattamento

Il gold standard per la diagnosi è la TAC, perché fino a un terzo dei casi non vengono visualizzati ai raggi X.1-3 Una volta identificati, devono essere escluse cause secondarie. Per esempio, la sindrome di Boerhaave, una lacerazione longitudinale dell’esofago secondaria a un aumento della pressione intraesofagea, deve essere considerata come una potenziale fonte, data la significativa morbilità e mortalità associate a questa malattia.4 L’accumulo di contenuto gastrico corrosivo e di flora gastrica negli spazi mediastinici e pleurici può portare a mediastinite fulminante e shock settico.5 L’esofagogramma con contrasto è lo studio di scelta per visualizzare la rottura esofagea.2

Una SPM non riconosciuta potrebbe portare ad uno pneumomediastino da tensione, a causa dell’aria che entra nel mediastino attraverso un meccanismo simile ad una valvola e che poi non è in grado di uscire, simile nella fisiologia ad uno pneumotorace da tensione.6 L’aria trattenuta può provocare una ridotta capacità polmonare e un’atelettasia secondaria, nonché la compressione dell’atrio destro e della vena cava.7

Fortunatamente, la SPM è una malattia estremamente rara e autolimitante. Quando viene diagnosticata nel dipartimento di emergenza, l’ABC deve sempre avere la priorità. Spesso non sono necessari interventi significativi. Mentre il corso del trattamento non è standardizzato, il ricovero è generalmente raccomandato insieme alla consultazione della chirurgia cardiotoracica o generale. Ciò è dovuto alla necessità di escludere cause secondarie che possono richiedere un lavaggio operativo o una riparazione del tratto aerodigestivo. Il riposo a letto e l’analgesia sono spesso tutto ciò di cui il paziente ha bisogno per il recupero, con antibiotici profilattici come argomento discusso nell’algoritmo di trattamento.3

Le complicazioni sono rare, e questi pazienti hanno spesso un decorso di recupero non movimentato.

Risoluzione del caso

Il paziente è stato ammesso al team di medicina generale con consultazione di chirurgia cardiotoracica. Un esofagogramma è stato ottenuto ed era normale. Il paziente è migliorato con le cure di supporto ed è stato dimesso il terzo giorno d’ospedale in buone condizioni.

In conclusione, mentre la SPM è un disturbo raro, vale la pena considerarlo nella differenziale per un giovane paziente che si presenta al dipartimento di emergenza con dolore al petto o mancanza di respiro. Il trattamento è spesso di supporto, ma devono essere escluse cause e complicazioni pericolose per la vita. Una corretta diagnostica per immagini è essenziale per la diagnosi, e la consultazione con la chirurgia è generalmente raccomandata.

Nota del redattore: Per un affascinante caso correlato, vedere “Post-Intubation Tracheal Tear Leading to Abdominal Compartment Syndrome.”

1. Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman D, Garret Jr HE. Pneumomediastino spontaneo: Uno studio comparativo e una revisione della letteratura. Ann Thorac Surg. 2008;86(3):962-966.
2. Jougon JB, Ballester M, Delcambre F, MacBride T, Dromer CEH, Velly JF. Valutazione dello pneumomediastino spontaneo: Esperienza con 12 pazienti. Ann Thorac Surg. 2003;75(6):1711-1714.
3. Takada K, Matsumoto S, Hiramatsu T, et al. Management of spontaneous pneumomediastinum based on clinical experience of 25 cases. Respir Med. 2008;102(9):1329-1334.
4. Korn O, Onate JC, Lopez R. Anatomia della sindrome di Boerhaave. Chirurgia. 2007;141(2):222-228.
5. Curci JJ, Horman MJ. Sindrome di Boerhaave: L’importanza della diagnosi precoce e del trattamento. Ann Surg. 1976;183(4):401.
6. Gabor SE, Renner H, Maier, A, Juttner FMS. Pneumomediastino da tensione dopo grave vomito in una donna di 21 anni. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(3):502-503.
7. Paluszkiewicz P, Bartosinski J, Rajewska-Durda K, Krupinska-Paluszkiewicz K. Arresto cardiaco causato da pneumomediastino da tensione in un paziente con sindrome di Berhaave. Ann Thorac Surg. 2009; 87(4):1257-8.