DISCUSSIONE

La vera incidenza del sanguinamento da uno stoma è difficile da accertare. Duchesne et al1 hanno trovato che 2 su 164 (1,2%) pazienti con uno stoma hanno avuto un’emorragia, da casi su un periodo di 3 anni. Park et al2 hanno eseguito un’ampia analisi retrospettiva su 1616 pazienti con uno stoma, di cui 428 avevano un’ileostomia terminale o ad anello. Hanno identificato l’emorragia stomale come complicazione nello 0,74% del gruppo complessivo. Purtroppo la gravità dell’emorragia o la formazione di varici non è stata documentata in nessuno dei due studi.

La colangite sclerosante primaria ha una forte correlazione con la colite ulcerosa. Saich e Chapman3 suggeriscono che circa il 5% dei pazienti con colite ulcerosa ha una colangite sclerosante primaria associata (derivata da tre studi del Regno Unito, Norvegia e Svezia).4-6 Un recente studio in Argentina7 ha trovato una prevalenza complessiva di colangite sclerosante primaria associata a colite ulcerosa del 2,9%, che raggiunge il 6,2% nella malattia estesa del colon. Il tasso più elevato nei pazienti con colite estesa è confermato da uno studio in Finlandia8 , che ha riscontrato una prevalenza dell’11,8% nei pazienti sottoposti a proctocolectomia per colite ulcerosa.

L’esecuzione della proctocolectomia per colite ulcerosa in presenza di colangite sclerosante primaria documentata è associata a un alto tasso di sviluppo di varici stomali. Wiesner et al9 hanno studiato una serie di 19 pazienti che hanno avuto proctocolectomia per colite ulcerosa in presenza di colangite sclerosante primaria e ha notato che 10 dei 19 pazienti hanno sviluppato varici peristomali, con 7 pazienti che hanno richiesto una trasfusione di sangue per sanguinamento. Nello stesso studio, Wiesner et al9 hanno anche notato che nessuno dei quattro pazienti con malattia del fegato che hanno avuto un’anastomosi ileoanale ha sofferto di sanguinamento, suggerendo che l’anastomosi è preferibile alla formazione dell’ileostomia. Questo è stato seguito da uno studio più ampio su 117 pazienti sottoposti a colectomia in presenza di malattia epatica da parte di Fucini et al.10 Hanno riscontrato che nel gruppo di 55 pazienti sottoposti ad anastomosi ileoanale, non ci sono stati casi documentati di varici anastomotiche o sanguinamento. Su 23 pazienti che hanno sanguinato da varici stomali, l’associazione colite ulcerosa/colangite sclerosante primaria rappresentava 13 (57%) di questi pazienti.

C’è stata una tendenza crescente all’anastomosi anale con sacchetto ileale man mano che la tecnica si è evoluta.11 Ciò implica che l’incidenza complessiva di sanguinamento da ileostomia può diminuire nel tempo. Per i pazienti come il nostro questo può essere svantaggioso, poiché è stata la presenza di un’emorragia che ci ha avvisato della presenza di una malattia epatica associata e ha permesso un rapido rinvio a un’unità epatica terziaria.

Durante la fase di rianimazione, i trattamenti locali sono spesso utilizzati per ridurre l’emorragia.12 Le misure locali includono pressione, cauterizzazione, legatura con sutura, scleroterapia e ulteriore chirurgia locale (compresa la revisione stomale o il resiting). Molti autori10,12-14 hanno riscontrato che le misure locali non riescono a controllare le emorragie ricorrenti; in questi casi è necessaria una decompressione portale a causa della malattia epatica sottostante. Gli shunt chirurgici e la TIPS sono stati entrambi impiegati per alleviare l’ipertensione portale nelle varici stomali sanguinanti. Nel 1999, una serie di casi ha riportato che la TIPS controlla con successo il sanguinamento da varici ectopiche,13 compreso il sanguinamento stomale. Anche la farmacoterapia con β-bloccanti è stata impiegata per controllare l’ipertensione portale.14,15

Nella più grande revisione sistematica fino ad oggi, Speir et al14 hanno esaminato 74 studi su 234 pazienti con varici stomali sanguinanti. Essi concludono che la TIPS è il trattamento preferito per la decompressione portale, con shunt chirurgici utilizzati nei fallimenti della TIPS. Speir et al raccomandano anche il trapianto di fegato nel trattamento della malattia epatica scompensata.

Tre recenti serie di casi evidenziano la necessità di considerare la malattia epatica sottostante nei casi di sanguinamento da varici stomali. Il problema del sanguinamento ricorrente è stato descritto da Farquharson et al15 nella presentazione di due casi. Entrambi i pazienti avevano una malattia epatica sottostante che causava ipertensione portale e in un caso questa era documentata prima del sanguinamento. Kabeer et al16 hanno descritto tre casi di sanguinamento dagli stomi in presenza di malattia epatica. Sebbene due pazienti fossero malati terminali, essi notano che gli episodi ricorrenti di sanguinamento significativo avrebbero potuto essere evitati se i pazienti avessero avuto prima una procedura TIPS. Spier et al14 hanno notato che i medici potrebbero non cercare inizialmente le varici di fronte a un’emorragia da uno stoma, attribuendo invece il sanguinamento a un’irritazione locale. L’ipertensione portale non era nota in tre degli otto casi che hanno riportato, essendo stata trovata solo dopo ulteriori indagini. L’ecografia è di solito la prima indagine radiologica eseguita, ma può non essere determinante e può essere necessario un imaging trasversale con TC o RM.17 Il nostro caso dimostra questo punto e sottolinea la necessità di ulteriori indagini in caso di sospetto clinico.