Si stima che le lesioni cerebrali traumatiche (TBI) colpiscano quasi 1,7 milioni di persone ogni anno negli Stati Uniti.1 Il disturbo più comunemente riportato associato alla TBI è la cefalea, che può derivare da lesioni lievi, moderate o gravi. La International Headache Society definisce la cefalea post-traumatica (PTH) come quella che si sviluppa entro 7 giorni dalla TBI o dopo aver ripreso conoscenza in seguito a un trauma cranico. Il PTH è associato a una serie di comorbidità, tra cui problemi psichiatrici, cognitivi e legati al sonno.2

Mentre il PTH spesso si risolve entro 3 mesi, un numero sostanziale di pazienti sperimenta il PTH cronico. Il tasso di prevalenza è dal 47% al 95% nei pazienti con TBI lieve, e dal 20% al 38% nei pazienti con TBI da moderata a grave.1 “I meccanismi non sono chiari e probabilmente multifattoriali”, Vernon B. Williams, MD, direttore fondatore del Centro di Neurologia dello Sport e Medicina del dolore presso la Clinica Ortopedica Kerlan-Jobe a Los Angeles, California ha detto a Neurology Advisor. “Il deficit energetico e l’attivazione diffusa associati alla commozione cerebrale possono avere qualche sovrapposizione con i meccanismi coinvolti con l’emicrania.”

Fattori di rischio e sintomi

Fattori associati ad un aumento del rischio di PTH persistente includono il sesso femminile, mal di testa preesistente, e la storia familiare di emicrania. Non sembra esserci un legame tra la gravità della lesione e la gravità del PTH.3 Uno studio pubblicato sul Journal of Headache and Pain ha identificato il sequestro post-traumatico (odds ratio 2.162; 95% CI, 1.095-6.542; P =.041) e l’emorragia intracranica traumatica (OR 2.854; 95% CI, 1.241-10.372; P =.024) come fattori di rischio indipendenti per il mal di testa da moderato a grave 36 mesi dopo la TBI.4

I tipi più comuni di PTH assomigliano alla cefalea di tipo tensivo e all’emicrania, con circa un terzo dei pazienti in ciascun gruppo. Il primo è caratterizzato da “dolore bilaterale di intensità da lieve a moderata, che è descritto come pressante e sordo in qualità, ed è aggravato dallo stress emotivo e dalla tensione”, secondo una revisione del 2014 della letteratura sull’argomento.1 L’emicrania è caratterizzata da “dolore unilaterale di intensità da moderata a grave, martellante, pulsante, perforante e penetrante in qualità, che è aggravato dall’attività fisica”, così come la sensibilità alla luce o al rumore in alcuni casi. Meno di un terzo dei pazienti sperimenta la “cefalea mista”, che può includere sintomi sovrapposti di diversi tipi di cefalea.

Trattamento

Le strategie di trattamento per il PTH variano, poiché non ci sono farmaci approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti indicati per la condizione e non ci sono linee guida professionali riguardanti il trattamento. “Nella pratica clinica, possiamo usare alcuni dei farmaci abortivi e preventivi per l’emicrania fuori etichetta, ma non sappiamo come questo può avere un impatto sul recupero del cervello dal danno”, Mia T. Minen, MD, MPH, assistente professore di neurologia e direttore dei servizi di cefalea presso la New York University Langone Medical Center di New York, ha spiegato in un’intervista con Neurology Advisor. “Tendiamo anche a utilizzare trattamenti non farmacologici tradizionalmente usati per l’emicrania: terapia cognitiva comportamentale, biofeedback e terapia di rilassamento muscolare progressivo”. Alcuni studi supportano anche l’uso dell’agopuntura e della terapia fisica.

Inoltre, il dottor Williams ha offerto i seguenti consigli per quanto riguarda la diagnosi e il trattamento dei vari tipi di PTH:

• La cefalea cervicogenica merita maggiore attenzione in questa popolazione di pazienti, in quanto il dolore miofasciale/muscolare e quello legato alle articolazioni delle faccette possono scatenare il mal di testa. “Un’attenta valutazione della colonna cervicale – con considerazione per la diagnostica per immagini e le iniezioni diagnostiche – può fornire informazioni e benefici terapeutici”, ha notato.
• La nevralgia occipitale è particolarmente probabile che si verifichi a seguito di una lesione forte all’occipite, come ad esempio colpendo la testa cadendo all’indietro. I pazienti con questo tipo di lesioni richiedono una valutazione clinica. “La localizzazione e la distribuzione del dolore, un segno di Tinel positivo sul nervo occipitale e la risoluzione dopo il blocco del nervo occipitale forniscono indizi storici, diagnostici e benefici terapeutici”, ha consigliato il dottor Williams.
• Il trattamento della disfunzione oculomotoria o vestibolare dopo la commozione cerebrale può anche ridurre i sintomi del mal di testa. Le strategie emergenti che richiedono ulteriore esplorazione includono l’uso di un collare cervicale “dopo i trattamenti chiropratici atlante-ortogonali e dopo la terapia craniosacrale – riferito per affrontare la micro-instabilità cervicale, il disallineamento e i cambiamenti del flusso del CSF, rispettivamente”, ha detto.

Recupero

Mentre non ci sono schermi validati ampiamente accettati per la disabilità del PTH, un recente studio in cui il dottor Minen era un co-investigatore ha trovato un’associazione tra la presenza e la frequenza del PTH e i punteggi di gravità dei sintomi sullo Sport Concussion Assessment Tool (SCAT-3), che è il più importante predittore di recupero dopo una commozione cerebrale.5

Fattori associati al processo di recupero del PTH includono “la gravità della TBI, lo stress, il disturbo post-traumatico da stress e altre comorbidità psichiatriche, i fattori socioculturali e psicosociali, il contenzioso, l’errata attribuzione del tasso base, l’aspettativa come eziologia e il dolore cronico”, hanno osservato il dottor Minen e colleghi in una recente revisione.6

Inoltre, hanno condotto una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche di pazienti che erano stati trattati per il PTH in un dipartimento di emergenza.7 I loro risultati mostrano che “questi pazienti possono continuare a soffrire di dolore, e che il dolore deve essere adeguatamente trattato nell’ED e considerato nella pianificazione della dimissione”, ha detto. “Abbiamo anche scoperto che pochi pazienti vengono indirizzati al follow-up ambulatoriale, anche se la ricerca ha dimostrato che le cure di follow-up possono aiutare il recupero.”

In definitiva, sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire i meccanismi sottostanti coinvolti nel PTH e stabilire opzioni di trattamento basate sull’evidenza.

1. Defrin R. Cefalea cronica post-traumatica: risultati clinici e possibili meccanismi. J Man Manip Ther. 2014; 22(1):36-44. doi:10.1179/2042618613Y.0000000053
2. Minen MT, Boubour A, Walia H, Barr W. Post-concussive syndrome: un focus sul mal di testa post-traumatico e relativi problemi cognitivi, psichiatrici e del sonno. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(11):100. doi:10.1007/s11910-016-0697-7
3. Mal di testa post-traumatico. National Headache Foundation. www.headaches.org/2007/10/25/post-traumatic-headache. Aggiornato il 25 ottobre 2007. Accesso 26 giugno 2017.
4. Chang-Ki Hong, Jin-Yang Joo, Yu Shik Shim, et al. Il corso della cefalea in pazienti con cefalea moderata-grave a causa di lieve lesione cerebrale traumatica: uno studio retrospettivo cross-sectional. J Headache Pain. 2017;18(1):48. doi:10.1186/s10194-017-0755-9
5. Begasse de Dhaem O, Barr WB, Balcer LJ, Galetta SL, Minen MT. Mal di testa post-traumatico: l’uso dello sport concussion assessment tool (SCAT-3) come predittore di recupero post-concussione. J Headache Pain. 2017;18(1):60. doi:10.1186/s10194-017-0767-5
6. Fraser F, Matsuzawa Y, Lee YSC, Minen M. Trattamenti comportamentali per il mal di testa post-traumatico. Curr Pain Headache Rep. 2017;21(5):22. doi:10.1007/s11916-017-0624-x
7. Minen M, Shome A, Femia R, Balcer L, Grudzen C, Gavin NP. Revisioni della commozione cerebrale nel dipartimento di emergenza: Chart review della valutazione e dei piani di dimissione dei pazienti con cefalea post-traumatica. Am J Emerg Med. 2017;35(2):365-67. doi:10.1016/j.ajem.2016.10.076