Oszacowano, że urazowe uszkodzenie mózgu (traumatic brain injuries, TBI) dotyka prawie 1,7 miliona osób rocznie w Stanach Zjednoczonych.1 Najczęściej zgłaszaną dolegliwością związaną z TBI jest ból głowy, który może być wynikiem łagodnego, umiarkowanego lub ciężkiego urazu. International Headache Society definiuje pourazowy ból głowy (PTH) jako taki, który rozwija się w ciągu 7 dni po TBI lub po odzyskaniu przytomności po urazie głowy. PTH wiąże się z szeregiem chorób współistniejących, w tym psychiatrycznych, poznawczych i związanych ze snem.2

Pomimo że PTH często ustępuje w ciągu 3 miesięcy, u znacznej liczby pacjentów występuje przewlekły PTH. Częstość występowania wynosi od 47% do 95% u pacjentów z łagodnym TBI i od 20% do 38% u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim TBI.1 „Mechanizmy są niejasne i prawdopodobnie wieloczynnikowe,” Vernon B. Williams, MD, dyrektor założyciel Centrum Neurologii Sportowej i Medycyny Bólu w Kerlan-Jobe Orthopaedic Clinic w Los Angeles, Kalifornia powiedział Neurology Advisor. „Deficyt energii i rozległa aktywacja związana ze wstrząśnieniem mózgu może w pewnym stopniu pokrywać się z mechanizmami związanymi z migreną.”

Faktory ryzyka i objawy

Faktory związane ze zwiększonym ryzykiem przetrwałego PTH obejmują płeć żeńską, istniejący wcześniej ból głowy i historię rodzinną migreny. Nie wydaje się, aby istniał związek między ciężkością urazu a nasileniem PTH.3 W badaniu opublikowanym w Journal of Headache and Pain zidentyfikowano pourazowy napad drgawek (iloraz szans 2,162; 95% CI, 1,095-6,542; P =,041) i pourazowy krwotok śródczaszkowy (OR 2,854; 95% CI, 1,241-10,372; P =,024) jako niezależne czynniki ryzyka umiarkowanego lub silnego bólu głowy 36 miesięcy po TBI.4

Najczęstsze rodzaje PTH przypominają napięciowy i migrenowy ból głowy, z mniej więcej jedną trzecią pacjentów w każdej grupie. Pierwszy z nich charakteryzuje się „obustronnym bólem o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, który jest opisywany jako uciskający i tępy w jakości, nasilający się pod wpływem stresu emocjonalnego i napięcia”, zgodnie z przeglądem literatury na ten temat z 2014 r.1 Migrenowe bóle głowy charakteryzują się „jednostronnym bólem o nasileniu umiarkowanym do silnego, uderzającym, pulsującym, wiercącym i przeszywającym w jakości, nasilającym się pod wpływem aktywności fizycznej”, a także wrażliwością na światło lub hałas w niektórych przypadkach. Mniej niż jedna trzecia pacjentów doświadcza „mieszanych bólów głowy”, które mogą obejmować nakładające się objawy różnych rodzajów bólu głowy.

Leczenie

Strategie leczenia PTH różnią się, ponieważ nie ma leków zatwierdzonych przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) wskazanych dla tego stanu i nie ma profesjonalnych wytycznych dotyczących leczenia. „W praktyce klinicznej możemy stosować niektóre leki przeciw migrenie, ale nie wiemy, jak to może wpłynąć na regenerację mózgu po urazie” – wyjaśnia w wywiadzie dla Neurology Advisor Mia T. Minen, MD, MPH, adiunkt neurologii i dyrektor Headache Services w New York University Langone Medical Center w Nowym Jorku. „Mamy również tendencję do stosowania niefarmakologicznych metod leczenia tradycyjnie stosowanych w przypadku migreny: terapii poznawczo-behawioralnej, biofeedbacku i terapii progresywnej relaksacji mięśni”. Kilka badań wspiera również stosowanie akupunktury i fizykoterapii.

Dodatkowo, dr Williams zaoferował następujące wskazówki dotyczące diagnostyki i leczenia różnych typów PTH:

• Szyjnopochodny ból głowy zasługuje na większą uwagę w tej populacji pacjentów, ponieważ ból mięśniowo-powięziowy i związany ze stawami czołowymi może wyzwalać ból głowy. „Dokładna ocena kręgosłupa szyjnego – z uwzględnieniem diagnostyki obrazowej i iniekcji diagnostycznych – może zapewnić wgląd w sytuację oraz korzyści terapeutyczne” – zauważył.
• Neuralgia potyliczna jest szczególnie prawdopodobne, aby wystąpić po silnym urazie potylicy, takich jak uderzenie głowy po upadku do tyłu. Pacjenci z tego typu urazami wymagają oceny klinicznej. „Lokalizacja i rozmieszczenie bólu, dodatni objaw Tinela nad nerwem potylicznym i rozwiązanie po blokadzie nerwu potylicznego dostarczają wskazówek historycznych, diagnostycznych i terapeutycznych” – radzi dr Williams.
• Leczenie dysfunkcji okulomotorycznej lub przedsionkowej po wstrząśnieniu mózgu może również zmniejszyć objawy bólu głowy. Nowe strategie, które wymagają dalszych badań, obejmują stosowanie kołnierza szyjnego „po zabiegach chiropraktyki atlasowo-ortogonalnej i po terapii czaszkowo-krzyżowej – podobno w celu zajęcia się mikro-stabilnością szyjną, nieprawidłowym ustawieniem i zmianami w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiednio” – powiedział.

Wyzdrowienie

Chociaż nie ma powszechnie akceptowanych zatwierdzonych ekranów dla niepełnosprawności PTH, ostatnie badanie, w którym dr Minen był współinicjatorem, wykazało związek między obecnością i częstotliwością PTH a punktacją nasilenia objawów w Sport Concussion Assessment Tool (SCAT-3), który jest najważniejszym wskaźnikiem przewidywania powrotu do zdrowia po wstrząśnieniu mózgu.5

Faktory związane z procesem powrotu do zdrowia po PTH obejmują „ciężkość TBI, stres, zespół stresu pourazowego i inne psychiatryczne choroby współistniejące, czynniki społeczno-kulturowe i psychospołeczne, spory sądowe, błędne przypisywanie stopnia podstawowego, oczekiwanie jako etiologię i przewlekły ból” – zauważyli dr Minen i współpracownicy w niedawnym przeglądzie.6

W dodatku, przeprowadzili retrospektywny przegląd kart pacjentów, którzy byli leczeni z powodu PTH na oddziale ratunkowym.7 Ich ustalenia pokazują, że „ci pacjenci mogą nadal cierpieć z powodu bólu, i że ból musi być odpowiednio leczony w ED i brany pod uwagę przy planowaniu wypisu”, powiedziała. „Stwierdziliśmy również, że niewielu pacjentów jest kierowanych do obserwacji ambulatoryjnej, mimo że badania wykazały, że dalsza opieka może pomóc w powrocie do zdrowia.”

W ostatecznym rozrachunku konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia mechanizmów leżących u podstaw PTH i ustalenia opartych na dowodach metod leczenia.

1. Defrin R. Chronic post-traumatic headache: clinical findings and possible mechanisms. J Man Manip Ther. 2014; 22(1):36-44. doi:10.1179/2042618613Y.00000053
2. Minen MT, Boubour A, Walia H, Barr W. Post-concussive syndrome: a focus on post-traumatic headache and related cognitive, psychiatric, and sleep issues. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(11):100. doi:10.1007/s11910-016-0697-7
3. Pourazowy ból głowy. National Headache Foundation. www.headaches.org/2007/10/25/post-traumatic-headache. Zaktualizowano 25 października 2007 r. Dostęp 26 czerwca 2017.
4. Chang-Ki Hong, Jin-Yang Joo, Yu Shik Shim, et al. The course of headache in patients with moderate-to-severe headache due to mild traumatic brain injury: a retrospective cross-sectional study. J Headache Pain. 2017;18(1):48. doi:10.1186/s10194-017-0755-9
5. Begasse de Dhaem O, Barr WB, Balcer LJ, Galetta SL, Minen MT. Post-traumatic headache: the use of the sport concussion assessment tool (SCAT-3) as a predictor of post-concussion recovery. J Headache Pain. 2017;18(1):60. doi:10.1186/s10194-017-0767-5
6. Fraser F, Matsuzawa Y, Lee YSC, Minen M. Behavioral treatments for post-traumatic headache. Curr Pain Headache Rep. 2017;21(5):22. doi:10.1007/s11916-017-0624-x
7. Minen M, Shome A, Femia R, Balcer L, Grudzen C, Gavin NP. Emergency Department concussion revisits: Chart review of the evaluation and discharge plans of post-traumatic headache patients. Am J Emerg Med. 2017;35(2):365-67. doi:10.1016/j.ajem.2016.10.076

.