22歳の女性が呼吸困難の状態で外傷治療室に到着しました。 わずかに不安げで、軽度の頻呼吸を呈しています。 バイタルサインは、心拍数129/分、血圧149/96、呼吸数23、パルスオキシメトリ87%(室温)です。 ここ数週間、頻繁に咳をしていたが、今朝から急に息切れするようになり、それ以来、胸の痛みがひどくなったと報告している。
残念ながら、酸素やアルブテロールを補充しても大きな改善は見られません。 心電図では、虚血の兆候のない洞性頻拍が確認されています。 ポータブル胸部X線検査では、肺炎の兆候は見られませんでした。
CTでは肺塞栓症は陰性でしたが、代わりに “原因不明の軽度-中等度の肺中隔 “が認められました。
病態生理
気中隔膜は縦隔に空気が存在する稀な疾患である。 この病気は、自然発生的なものと二次的なものに分類されます。 自然発生的な肺中隔膜は、通常、胸腔内圧の急激な上昇により肺胞内圧が上昇し、肺胞が破裂して間質、気管支組織鞘、縦隔全体に空気が漏れることで発症する1。
研究によると、先行する事象は多くの場合、咳、嘔吐、強制的な排便、呼気相の延長（喘息）、くしゃみ、吸入薬の使用などで起こる持続的なバルサルバ操作であることがわかっています1。 2次的な肺中隔は、しばしば、鈍的または貫通外傷、食道や気管気管支の外科手術による合併症、挿管、またはガスを発生する細菌の侵入の結果として起こります。 ある研究によると、SPM患者の54%が胸痛を、39%が呼吸困難を、32%が咳を訴えている。 典型的な患者は男性で、平均年齢は20～27歳です1-3。 1
診断と治療
診断のゴールドスタンダードはCTスキャンで、3分の1の症例はX線では可視化されないからです。 例えば、食道内圧の上昇により食道が縦方向に裂けるBoerhaave症候群は、この疾患に関連する重大な罹患率と死亡率を考慮して、潜在的な原因として考慮しなければならない。4 縦隔および胸膜腔内に腐食性の胃内容物と胃菌叢が蓄積すると、劇症の縦隔炎と敗血症性ショックを引き起こす可能性がある。
SPMを認識していないと、弁のような仕組みで縦隔に入った空気が出られなくなり、緊張性気胸に似た生理現象を引き起こす可能性がある。6 貯留した空気は、肺活量の低下や二次的な無気肺、さらには右心房や大静脈の圧迫を引き起こす可能性がある。 救急外来で診断された場合、常にABCを優先しなければなりません。 多くの場合、重要な介入は必要ありません。 治療方針は標準化されていませんが、一般的には入院して心臓外科や一般外科を受診することが推奨されます。 これは、手術による洗浄や気道の修復を必要とするような二次的な原因を排除する必要があるためである。
合併症はまれで、これらの患者はしばしば何事もなく回復していきます。
症例の解決
この患者は心胸部外科の診察を受けて一般内科に入院しました。 食道造影を行ったが、正常であった。
結論として、SPMは稀な疾患ではあるが、胸痛や息切れを訴えて救急外来を受診した若い患者の鑑別に考慮する価値がある。 治療は多くの場合、支持療法ですが、生命を脅かす原因や合併症を除外する必要があります。
編集部注：興味深い関連症例報告として、「Post-Intubation Tracheal Tear Leading to Abdominal Compartment Syndrome」を参照してください。
- Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman D, Garret Jr HE. 自然発生的なニューモディアスティナム（肺結核）。 A comparative study and review of the literature. Ann Thorac Surg. 2008;86(3):962-966.
- Jougon JB, Ballester M, Delcambre F, MacBride T, Dromer CEH, Velly JF. 自然発生的なニューモディアスティナムの評価。 12人の患者の経験。 2003;75(6):1711-1714.
- 高田和彦, 松本慎太郎, 平松敏郎, 他. 25例の臨床経験に基づく自然発生的な気胸の管理. Respir Med. 2008;102(9):1329-1334.
- Korn O, Onate JC, Lopez R. Anatomy of the Boerhaave Syndrome. Surgery. 2007;141(2):222-228.
- Curci JJ, Horman MJ. Boerhaave’s syndrome: 早期診断・早期治療の重要性を示しています。 Ann Surg. 1976;183(4):401.
- Gabor SE, Renner H, Maier, A, Juttner FMS. 21歳女性の激しい嘔吐後の緊張性肺中隔膜。
- Paluszkiewicz P, Bartosinski J, Rajewska-Durda K, Krupinska-Paluszkiewicz K. Berhaave Syndrome 患者における緊張性肺中隔膜による心停止。 Ann Thorac Surg. 2009;87(4):1257-8.
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