63歳の女性が、左眼に視覚的に有意な後嚢分泌（PCO）を呈しました。 両眼に軸性近視、右眼に強度の弱視とブドウ腫の既往歴があります（-Topic prepared by Alan.
Bala Ambati, MD,PhD
この状況では、いくつかの選択肢があり、それぞれ長所と短所があります。 最もシンプルな治療法であるND:YAG被膜切開術を行うと、硝子体放出の可能性が高くなり、無水晶体緑内障、嚢胞性黄斑浮腫、網膜剥離のリスクが高まります。 私のお勧めは、分散性粘弾性剤（DiscoviscまたはHealon5）を用いて後頭葉切開を行った後、サルカス固定式の3ピースIOLを挿入することです。 後方カプセルヘキシシスは、25ゲージのILM鉗子（Grieshaber;Alcon Laboratories, Inc.）またはMaxGrip使い捨て鉗子（Alcon Labarotories, Inc.）を利き手で操作し（後嚢葉がつかみにくい硝子体に落ちないようにするため）、Utrata鉗子またはマイクロUtrata鉗子と連動させて主創部から行う。 後嚢葉は小さく（約4～5mm）し、後嚢葉の捕獲を行い、その後粘弾性剤を排出して傷口を封鎖する必要がある。 視標捕捉後、IOLのずれのリスクを軽減するために、塩化アセチルコリン（ミオコール-E；ボシュロム社）またはカルバコール溶液0.01％（ミオスタット；アルコン・ラボラトリーズ社）を使用することができるが、これらの薬剤は必須ではない。
私は術前に、潜在的な視力を評価するために、潜在的なアキュイティメーターテストと黄斑部の高精細眼底カメラ（後者は外境界膜と内節／外節の接合部を評価する）も入手します。 実際、黄斑部が自然な状態であれば、患者と技術のリスク、メリット、デメリットを十分に話し合った上で、3ピースのマルチフォカレンズ（TecnisとRestorのモデルがある）を検討することができる。
一次手術に関しては、「後悔先に立たず」ですが、アームチェア・クォーターバックでは、手術室の状況を360°把握することはできません。
一次手術に関しては、「後悔先に立たず」という言葉がありますが、Aphakiaは、capsularphimosis、PCO、Aphakic glaucomaのリスクがあるため、一般的にはお勧めできません。
Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO
私は、眼を無水晶体のままにしておくという外科医の最初の決断には共感しません。 ゼロパワーであってもIOLは前眼部を安定させ、PCOを遅らせるのに良い影響を与えるでしょう。 さらに、無水晶体眼のPCOは線維化が進んでいるため、Nd:YAGレーザーのエネルギーが高くなる可能性があります。
眼内レンズを溝に挿入することは可能ですし、眼内レンズを後嚢切開から挿入することも可能です。
場合によっては、最初に空のカプセルバッグにcapsulartension ringを埋め込んで、カプセルバッグを開いたままにしておき、後で眼内レンズを挿入しやすくしておくことも有効です。
David R. Hardten, MD
0出力眼内レンズを使用した無水晶体眼内レンズの良好な対照研究はありません。したがって、私の典型的な判断は0出力眼内レンズを挿入することですが、患者を無水晶体のままにしておくことは不合理ではないと考えています。 また、その程度の近視では眼内レンズの度数計算にもばらつきがあり、目標とする屈折率に正確に到達することは困難です。 患者さんが非常にリスクを嫌う場合は、Nd:YAGカプセル切開術を急いで行う必要はありませんが、網膜剥離のわずかなリスクと術後の修復が必要になる可能性を受け入れるかどうかは、患者さんが決めることができます。 この眼は、Nd:YAG被膜切開術を行わなくても、網膜剥離のリスクがあります。 網膜の専門家が、Nd:YAG被膜切開術や被膜除去を伴う硝子体手術の方がリスクが低いと考えているかどうかを知ることは良いことだと思います。 しかし、他に硝子体手術の適応はなかったようです。 もし、患者さんが現在の視力に非常に不安を感じているのであれば、私はNd:YAGカプセル切開術を行い、網膜剥離の兆候や症状がある場合には、検討してから手術を行います。
Douglas D. Koch
私は軸性近視の方には、計算上の度数がゼロであっても必ず眼内レンズを挿入します。IOLはPCOを遅らせることができますし、Nd:YAGレーザーによる被膜切開が必要なときには、前房への硝子体の脱出を確実に阻止してくれます。
前房への硝子体の脱出を防ぐことが重要だと思います。このような合併症は、たとえ後部硝子体剥離が起こっていても、網膜剥離の原因となります。
このような場合、私はカプセルを再開通させ、研磨し、可能であれば二次的なレンズ材料を吸引し、ゼロドプターIOLをカプセルバッグに挿入します。
もし、被膜の再開通ができなかったり、水晶体のサポートが不十分な場合は、直径14mm以上の3ピースのデザインが手に入らない限り、IOLの挿入を延期します。 このような眼は通常、毛様体溝の直径が大きく、標準的な眼内レンズの溝への固定が困難です。 眼内レンズを縫合することは不可能ではありませんが、この位置にある眼内レンズが硝子体の脱出を阻止できる保証はありません。
Alan N. Carlson, MD
Ambati、Auffarth、Hardten、Kochの各博士は、今月の症例を包括的かつ批判的に分析しました。 最新のIOLの安全性と総合的な生体適合性は、たとえゼロパワーであっても（無水晶体眼と比較して）、(1)接触阻害により水晶体の不透明化を遅らせることができる、(2)無水晶体眼のPCOに特徴的な線維化の重症度や密度を軽減できる可能性がある、(3)Nd.YAGレーザーの開眼に必要なエネルギー量を軽減できる可能性がある、というのが一般的な見解です。(4)IOL光学系がない場合に起こりやすい硝子体脱落のリスクをさらに低減し、軸性近視や格子状変性のある患者にも有効である可能性があります。 この患者さんの場合、前嚢と後嚢の間に強固な癒着があり、上皮の増殖も見られないため、粘弾性材を用いた外科的な分離・開通手術を行うことができます。 私は彼女のリスク回避の姿勢を尊重し、現在はさらなる視力低下がないかどうかを観察するつもりです。 必要であれば、術前に超音波生体顕微鏡で溝の大きさを確認した上で、溝支持型のPCIOLを使用するつもりです。
セクションエディターのAlan N.Carlsonは、Duke Eye Center（Durham,North Carolina）の眼科教授であり、角膜・屈折矯正手術の責任者でもあります。
Section Editor Steven Dewey, MD, inprivate practice with Colorado SpringsHealth Partners in Colorado Springs.
Section Editor R. Bruce Wallace III, MD, is the medical director of WallaceEye Surgery in Alexandria, Louisiana.Dr. Wallaceは、ルイジアナ州にあるWallaceEye Surgeryの臨床教授でもあります。
Bala Ambati医学博士は、ソルトレイクシティにあるユタ大学のJohn A. Moran Eye Centerの眼科教授であり、角膜研究のディレクターでもあります。 また、Ambati博士は、上記の製品や企業には一切の利害関係を有していません。
Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBOは、ドイツのハイデルベルグ大学の眼科学科の学科長です。
David R. Hardten, MD, はミネアポリスのMinnesota Eye Consultantsで屈折矯正手術のディレクターを務めています。
David R. Hardten医学博士は、ミネアポリスにあるMinnesota Eye Consultantsの屈折矯正手術の責任者です。
Douglas D. Koch医学博士は、ヒューストンにあるベイラー医科大学のCullen Eye Instituteの教授であり、Allen, Mosbacher, and Law chair in ophthalmologyです。 コッチ博士は、言及した製品について金銭的な利害関係がないことを認めています。 Dr. Kochの連絡先は、(713) 798-6443; [email protected]。