DISCUSSION

ストーマからの出血の真の発生率を確認することは困難です。 Duchesneら1は、3年間の症例から、ストーマを持つ164人の患者のうち2人（1.2%）が出血を経験したとしている。 Parkら2は、1616人のストーマ患者を対象とした大規模なレトロスペクティブ分析を行い、そのうち428人はエンドイレオストミーまたはループイレオストミーを使用していた。 その結果、全体の0.74%にストーマ出血が認められた。

原発性硬化性胆管炎は、潰瘍性大腸炎と強い相関があります。 SaichとChapman3は、潰瘍性大腸炎患者の約5%が原発性硬化性胆管炎を合併していると指摘している（英国、ノルウェー、スウェーデンの3つの研究から得られた結果）4-6。アルゼンチンで行われた最近の研究7では、潰瘍性大腸炎に伴う原発性硬化性胆管炎の全体的な有病率は2.9%で、広範な大腸疾患では6.2%に達することがわかった。

原発性硬化性胆管炎が確認された状態で潰瘍性大腸炎に対する直腸切除術を行うと、高い確率で静脈瘤が発生する。 Wiesnerら9は、原発性硬化性胆管炎の存在下で潰瘍性大腸炎に対する直腸切除術を行った19人の患者のシリーズを調査し、19人中10人が茎状静脈瘤を発症し、7人の患者が出血のために輸血を必要としたと述べている。 同じ研究で、Wiesnerら9は、回腸肛門吻合術を受けた肝疾患患者4人のうち出血した患者は一人もいなかったことも指摘しており、吻合術は回腸切開形成よりも好ましいことを示唆している。 これに続いて、Fuciniらによる肝疾患を伴う大腸摘出術を受けた117人の患者を対象とした大規模な研究が行われた10。彼らによると、55人の患者の回腸肛門吻合群では、吻合部の静脈瘤や出血が記録された症例はなかった。

技術の進化に伴い、回腸嚢肛門吻合術を行う傾向が高まっています。

蘇生段階では、出血を減少させるためにしばしば局所治療が行われます。12 局所治療には、圧力、焼灼、縫合糸の結紮、硬化療法、さらに局所手術（ストームの再形成または再装着を含む）などがあります。 多くの著者10,12-14は、局所的な処置では再発した出血を抑えることができないとしている。このようなケースでは、基礎にある肝疾患のために門脈減圧が必要となる。 出血した静脈瘤の門脈圧迫を解除するために、外科的シャントとTIPSが採用されている。 1999年には、TIPSが異所性静脈瘤13からの出血を抑制することに成功したケースシリーズが報告されている（茎状出血を含む）。 14,15

これまでで最大のシステマティックレビューであるSpeirら14は、234人の出血性静脈瘤患者を対象に74の研究を調査した。 Speirらは、門脈減圧にはTIPSが好ましい治療法であり、TIPSが失敗した場合には外科的シャントが用いられると結論づけている。

最近の3つのケースシリーズは、静脈瘤からの出血の場合、基礎的な肝臓疾患を考慮する必要性を強調しています。 再発性出血の問題については、Farquharsonら15が2例の発表で述べている。 どちらの患者も門脈圧亢進症を引き起こす基礎的な肝疾患を有しており、1例では出血前にそのことが記録されていました。 Kabeerら16は、肝疾患を伴うストーマからの出血の3症例を報告した。 2人の患者は末期であったが、彼らは、重大な出血の再発は、より早い時期にTIPS術を受けていれば回避できたかもしれないと述べている。 Spierら14は、臨床医がストーマからの出血に直面したとき、最初に静脈瘤を探さず、局所的な刺激による出血だと考えてしまうことがあると指摘している。 門脈圧亢進症は、彼らが報告した8例のうち3例では知られておらず、さらなる調査で初めて発見された。 超音波検査は通常、最初の放射線検査として行われるが、役に立たないこともあり、CTやMRIによる横断的な画像診断が必要になることもある17。