線維筋痛症は、広範囲にわたる疼痛、睡眠障害、古典的な圧痛点を特徴とする疾患です。 Clauw氏らは、線維筋痛症が “中枢神経系の痛みの処理を増大させる神経伝達物質のレベルの変化 “に基づいていると主張しています。 一方、Wallace氏が指摘するように、著名なリウマチ専門医の中には、この病気が存在しないと考えている人もいます。 ハドラーの線維筋痛症の定義では、「病気は存在しない」ときっぱりと言い切っています。 “

なぜこのような論争が起きているのでしょうか。 線維筋痛症は、レントゲン写真や臨床検査などの客観的な検査では発見できないからではないかと思われるかもしれません。 確かにその通りなのですが、これが正解というわけにはいきません。

線維筋痛症の論争の根本的な原因は、筋骨格の病気というよりも心や脳の病気であると、合理的な人々が主張できることです。 しかし、それだけではありません。 一つには、線維筋痛症の患者さんは、私たちを簡単に挫折させます。 複雑な症状のため、通常の診療時間では対応しきれないほどの時間が必要です。 彼らを理解できないことで無知になり、治療できないことで無力感に苛まれます。

もちろん、医師が問題の一端を担っている可能性にも目を向けなければなりません。 もしかしたら、私たちの診療所は「臨床的生産性」の原則に基づいて組織化されすぎているのかもしれません。 私たちは、自分たちには相応しくない知恵を持っているのかもしれません。

これらの障害が取り除かれれば、広範囲の痛み、睡眠障害、圧痛点など、どのようなレッテルを貼られようとも、患者に悩まされることが少しは減るかもしれません。

そして、レッテル貼りは問題ですが、私たちは以前にもそれに直面し、前進してきました。 何年も前に、過尿の症状は糖尿病と呼ばれていました。 しかし、尿の味についての知識が増えるにつれ、ラベルは「mellitus」（甘い）と「insipidus」（淡白）に分かれました。 さらに、糖尿病の発症率が年齢に応じて二峰性に分布していることがわかり、「若年性糖尿病」というレッテルが生まれました。 現在では、年齢はある種の交絡因子であることがわかっています。 若年性糖尿病の本当の病因は膵島細胞にあるのです。 だからといって、「若年性糖尿病」は存在しないのでしょうか？

線維筋痛症は存在します。

線維筋痛症は、国際疾病分類の第10版（ICD-10）に記載されています。 ICD-10は文字通り金字塔であり、ここに掲載されているだけで病気が生き生きとしているように見えます。

線維筋痛症を擁護する人でさえ、線維筋痛症が、例えば開放骨折よりも、より曖昧になりやすい診断であることを認めています。

線維筋痛症を擁護する人たちも、例えば開放骨折などと比べて、診断結果が散漫になる可能性があることを認めています。 最後に、一部の「悲惨な」患者は、その悲惨さを軸にして人生を歩むように促されていることも認識しなければならない。 しかし、これらの要因はいずれも線維筋痛症の現実性を失わせるものではない。 ヴォネガットが指摘したように、「自分は自分のふりをしている人」なのです。

私たちはそれを乗り越えましょう。 医師が自分の「臨床的生産性」を気にする必要のない世界、医師が障害を決定したり、障害を支持したりする必要のない世界、医師が全知全能の外観を維持する必要のない世界を想像してみましょう。 そのような世界では、広範囲の痛み、睡眠障害、圧痛点を訴える患者は、逆襲されることなく、私たちの共感と注意を得ることができます。

私はそのような世界には住んでいませんし、私たちのほとんどはそうではありませんが、おそらくそうすべきでしょう。

いつかは、線維筋痛症がうつ病や他の精神疾患の一種であることがわかるかもしれません。 また、分子生物学的な病因を発見するかもしれません。

それがわかるまでは、無知であっても苦しみを和らげることに集中することで、医学の最高の理想に応えます。

Nortin M. Hadler MD, MACP, MACR, FACOEM

Department of Medicine

University of North Carolina at Chapel Hill

Dr. Bernsteinのエッセイは、警告であると同時に嘆願でもあります。 彼は、線維筋痛症という病名を持つ患者をケアするための特別な要求に困惑しており、その結果としてのケアが望まれていないことを懸念しています。 アメリカの医学界には、診断に迷うような症状を持つ患者をケアするための倫理的な課題に取り組んだヒューマニストがいます。 ウィリアム・オスラーやフランシス・ウェルド・ピーボディがこのテーマについて書いています。 James J. Putnamの1899年のShattuck Lectureは、Boston Medical and Surgical Journal（New England Journal of Medicineの前身）の第141巻に掲載されたもので、タイトルは「Not the Disease Only, Also the Man」。 これらの患者を治療するためには、医師は “人間のあらゆる状態の精神言語を理解しなければならない “としている。

バーンスタイン博士は、文脈を無視して私の言葉を引用しています。

バーンスタイン博士は、文脈を無視して私を引用しています。私は、New England Journal of Medicineに書いた2冊の本のレビューで、「病気はない」と言いました。 最後の文は「治すべき病気はない」となっています。 線維筋痛症は、心不全や多くの癌のような器官系疾患の患者が経験するよりもはるかに多くの苦痛を伴う、広範な症状と相当な苦痛を語る慣用句がふんだんに盛り込まれた複雑な病気の物語を表しています。 医師の役割は、患者の真実性や動機を疑ったり否定したりするのではなく、患者が苦しんでいる状況を理解することです。

線維筋痛症は、このような苦しみを生み出す最新の治療法ではありません。

線維筋痛症は、このような苦しみをもたらす最新の治療法ではありません。 “

線維筋痛症は、苦しみの経験に中枢神経生理学的な相関関係があることを意味しています。 もちろんそうです。活力主義的な考え方をしない限り、これはトートロジーです。 しかし、これらの相関関係を分析するためのツールは、信頼性や特異性を持つにはあまりにも無骨なイメージングモダリティです。 さらに、このアプローチの意味するところは、侮辱的なものです。 患者さんを怒らせることなく、この病気の経験が「あなたの心の中にある」と言えるでしょうか？ あなたの心の中で」の社会的構築と「線維筋痛症」の社会的構築を考えると、今も昔も無理でしょう。 ほとんどの患者にとって、「in your mind」は、すでに傷ついている自尊心への新たな攻撃です。

病因の定義ができない病気の経験の一部は、患者のコミュニティの多くが、苦痛の慣用句の妥当性に疑問を抱くことです。 このことは、患者と家族、同僚、介護者との関係に影響を与えます。 さらに、病気であることを証明しなければならないのであれば、治癒を妨げることになります。 この弁証法は、医療訴訟の場でも悪意を持って展開されます。

「線維筋痛症」と呼ばれる病気は、私たちが直面しているあらゆる「不治の病」と同様によく研究されており、ほとんどの病気よりも優れています。

「線維筋痛症」という病気は、私たちが直面しているどんな「不治の病」よりもよく研究されています。 私たちは、多発性硬化症や関節リウマチの患者さんを、線維筋痛症に苦しむ患者さんのように社会の大混乱に放り込むことはしません。 私たちは、このような運命を容認する病気の社会的構造を変える必要があります。 そうすれば、悲惨な臨床結果を防ぐことはできなくても、予見することはできるでしょう。

Daniel J. Clauw MD

Director, Chronic Pain and Fatigue Research Center

University of Michigan Health System

Bernstein博士がこのような立場を取ったことに拍手を送ります。 私は、医学生や研修医の前で、線維筋痛症の病態生理や治療に関する最新の知見について講義をしてきましたが、彼らが整形外科や脳神経外科のローテーションに参加し、クリニックや病院でそのような患者さんに出会ったときに、主治医が「目を丸くする」のを目撃したときには、非常に苛立ちを覚えます。 たった一度の目配せで、何時間もの教育が台無しになってしまうのです。

線維筋痛症は実在する病気です。

線維筋痛症は本物の病気です。もちろん、文献にはまだ疑う人がいます。 痛みの分野では、線維筋痛症は正当な病気であるだけでなく、組織の損傷や炎症が続いているというよりも、脳や中枢神経系に起因する一般的なタイプの痛みの申し子として見られているのです。 痛みが脳に起因するものであることを信じるのは、なぜそれほど難しいのでしょうか。 私たちは幻肢痛を受け入れています。 頭痛も認められます。 実際、非常に多く見られる慢性的な痛みの症状（線維筋痛症、頭痛、過敏性腸症候群、間質性膀胱炎、顎関節症など）は、現在では末梢組織よりも脳に起因するものが多いと考えられています。

私は整形外科医が線維筋痛症を信じていないことを非難しているわけではありません。なぜなら、消化器科医が過敏性腸症候群を、泌尿器科医が間質性膀胱炎を、歯科医が顎関節症を診るのと同様に、ほとんどのリウマチ医（私もその一人ですが）はこれらの患者を診ることに不安を感じているからです。

このような不快感の理由は、主に、トレーニングで学んだ組織や臓器に問題があるわけではないからです。 その代わり、問題は、感覚処理のためのボリュームコントロールが脳内で上げられていることです。 このような人は、その程度の組織損傷では通常起こらないような痛みや不快感を、感覚的に感じてしまうのです。 このボリュームコントロールやゲインの増加は、感覚テストと機能的神経画像の両方を用いて繰り返し実証されており、痛みの原因となっている基礎疾患が何であれ、慢性疼痛患者のサブセットに見られます。 線維筋痛症に関する歴史的な概念の中で、非常に間違っていたのが、これは “はい “でも “いいえ “でもないということです。 脳内の感覚処理のゲインやボリュームの設定が個人によって異なり、これが高いほど、痛みは脳（つまり中枢）から来るものであり、末梢から来るものではありません。

整形外科医は、線維筋痛症に関する最新の文献を無視し続けることができますが、それは彼らの危険（そして患者の不利益）につながります。 Brummett氏らによる最近の研究では、人工膝関節または人工股関節置換術を受けた変形性関節症患者の痛みの中心性が増すにつれて（2011年線維筋痛症調査基準で測定）、痛みを改善するための手術やオピオイド鎮痛剤への反応が著しく低下することが明確に示されています。 このような強い影響は、心理的な要因とは無関係であり、また心理的な要因よりもはるかに強く、線維筋痛症と呼ばれるようなスペクトルの端に限ったものではありません。 整形外科医やその他の施術者は、病歴聴取や身体検査の際にこのタイプの痛みを特定する方法を理解するか、あるいは新しい線維筋痛症の自己報告法を実施することによって、個人がこの連続体のどこにいるかを評価しなければならない。

整形外科医は、線維筋痛症の治療を主に担当するべきではありませんが、「まず害を与えない」ことを心がけてください。

整形外科医は線維筋痛症の治療を主に担当すべきではありませんが、”まずは害を与えない “ようにしてください。 また、手術やオピオイドの使用には細心の注意を払う必要があります。この種の痛みに効果的な薬物および非薬物治療は数多くありますが、これらの問題の日常的なケアは、おそらくプライマリ・ケア医や痛みの専門家に任せるのが最善でしょう。

Clement Hall MD

Author,The Fibromyalgia Controversy

Toronto, Ontario, Canada

Bernstein博士は、「線維筋痛症は実在する」、「線維筋痛症患者は我々を苛立たせる」と述べています。 後者については医療関係者であれば誰も反論しないと思いますが、後者については、”real “の意味や “disease “などの言葉を巡って議論したい人もいるかもしれません。 しかし、米国の500万人、つまり中年女性の「リスクのある」人口の10％が、特定のパターンの症状を呈し、それに名前が付けられ、米国政府が存在を認定し、障害者賞を受賞したとして、「それは現実ではない」と主張することに意味があるのでしょうか？ 好むと好まざるとにかかわらず、線維筋痛症は発症してしまったのですから、私たちは「起こるべきだったのか」と考えるのではなく、何ができるのかを直視しなければなりません

しかし、なぜ発症してしまったのでしょうか。

クレルヴォーのベルナールは、「地獄は良い願いで満ちている」と書いています。 関節リウマチとは異なり、広範囲の手足の痛みを訴えてやってくる患者には炎症性の「イテッス」成分が存在しないため、「線維炎」の問題を探るための基準を設けようと、1990年に善意の医師たちを動かしたのは、こうした「良い願い」だったのです。 医師たちはその名称を「線維筋痛症」に変更した（常に進歩を誤魔化す）。 その後、この名称の3分の2は間違っていたということで合意されました。

研究ということで、委員会はたくさんの症状の中から基準を選ばなければならず、「回復しない」睡眠や奇妙な「圧痛点スケジュール」などが生まれました。 研究プロジェクトの基準としては完璧に合理的ですが、診断基準としては無意味です。18点のうち11点が圧迫されていると一生障害者年金がもらえますが、10点しか圧迫されていないと手ぶらで帰宅することになります。

四半世紀かかりましたが、今では、研究のための基準は臨床には適用できないという専門家（専門家でない人はいない）の認識があります。この結論は、1990年の委員会のメンバーであったWolfeが先駆けて出したもので、当初はかなりの反対がありました。

現在の考え方では、1990年の時点からわずかに前進したに過ぎません。炎症はなく、信頼できる身体的徴候もなく、実験室や画像検査は他の疾患を除外するためにのみ役立ち、そのような検査は最小限にとどめるべきであるというのが知識のある人たちの意見です。 線維筋痛症という名前自体がナンセンスであり、一般的に筋骨格系以外にも多くの症状を持つ患者を理解する上で逆効果となっていますが、不適切な焦点を当てているため、それらは無視されています。 本当は「Pain not yet determined syndrome」と呼ぶべきなのでしょうが、名前を変えても進歩はありません。