-59 Modifier Usage- Optum Provides Clarification on 97140

Payer Update

Als u baanbrekend nieuws verwacht, zult u dat in deze update niet vinden. Wat u zult ontdekken is dat Optum eindelijk het giswerk heeft weggenomen over wanneer en hoe de -59 modifier toe te voegen bij het uitvoeren van CMT samen met procedure code 97140 – manuele therapie technieken (bijv, mobilisatie/manipulatie, manuele lymfedrainage, manuele tractie) op een of meer regio’s (15 minuten elk).

Hoe zou u deze vragen beantwoorden?

• Heeft u van Optum een verzoek om dossiers ontvangen bij het uitvoeren van CMT met procedurecode 97140?
• Heeft u een afwijzing ontvangen bij het toevoegen van de -59 modifier aan 97140 tijdens het uitvoeren van procedurecode 98941?
• Gebruikt u diagnose-aanwijzers bij het vermelden van de procedurecode 97140? Zo ja, wijzen deze naar dezelfde diagnose als de CMT?
• Factureert u andere betalers 97140 met CMT maar niet Optum

Als u ja hebt geantwoord op een van deze vragen, wilt u misschien bijzondere aandacht besteden aan de coderingsrichtlijnen uit het Optum CMT Vergoedingenbeleid van april 2018. We hebben de informatie hieronder samengevat, maar moedigen u aan om het volledige beleid hier te bekijken.

Current Procedural Terminology (CPT), NCCI & CMS

Hieronder staat een samenvatting Optum’s beleid:

Manipulatie en Manuele Therapie CPT code 97140 (Manuele therapie technieken) kan worden gefactureerd op dezelfde datum van dienst als een CMT code wanneer de manuele therapie dienst wordt verleend aan een andere, niet aaneengesloten lichaamsregio dan de CMT…CMS heeft de volgende vier HCPCS modifiers (gezamenlijk aangeduid als -X{EPSU} modifiers) vastgesteld om specifieke subsets van de -59 modifier te definiëren: XE Separate Encounter; XS Separate Structure; XP Separate Practitioner; XU Unusual Non-Overlapping Service…De National Correct Coding Initiative (NCCI) Edits – ontwikkeld door de CMS – geeft richtlijnen bij de toepassing van modifier – 59. Verschillende diagnoses zijn geen adequate criteria voor het gebruik van modifier -59. De HCPCS/CPT codes blijven gebundeld tenzij de procedures/operaties worden uitgevoerd op verschillende anatomische plaatsen of tijdens afzonderlijke patiëntcontacten… Vanuit het oogpunt van de NCCI omvat de definitie van verschillende anatomische plaatsen verschillende organen of verschillende laesies in hetzelfde orgaan. De behandeling van aangrenzende structuren in hetzelfde orgaan of anatomisch gebied vormt echter geen behandeling van verschillende anatomische plaatsen.

Dit betekent dat u zowel de -59 modifier als de X modifiers kunt toevoegen; beide zijn op dit moment geaccepteerde vormen van facturering. Maar hoe zit het met de verwijzing naar een niet aaneengesloten lichaamsdeel? Om Optum’s interpretatie van lichaamsregio’s te begrijpen, moeten we beginnen met wat wordt beschouwd als een “regio” bij het rapporteren van CMT. In het beleid staat:

Voor de rapportage van CMT-codes zijn er vijf spinale regio’s en vijf extraspinale regio’s. De spinale regio’s zijn: cervicaal (inclusief het atlantooccipitale gewricht); thoracaal (inclusief costotransversale en costovertebrale gewrichten); lumbaal, sacraal; en bekken (sacro-iliacaal gewricht). De extraspinale regio’s zijn: hoofd (inclusief het temporomandibulaire gewricht, maar exclusief het atlantooccipitale gewricht); onderste extremiteiten; bovenste extremiteiten; ribbenkast (exclusief costotransversale en costovertebrale gewrichten); en buik.

Merk op hoe Optum dit alles samenbrengt. Optum overweegt:

• De behandeling van myofasciale structuren met behulp van manuele therapietechnieken in hetzelfde orgaan (wervelkolom), waar CMT werd uitgevoerd en aansluitend was (cervicaal en thoracaal), is geen behandeling van verschillende anatomische plaatsen.
• De behandeling van myofasciale structuren met behulp van manuele therapeutische technieken in hetzelfde orgaan (wervelkolom), waar CMT is uitgevoerd en niet aansluitend was (cervicaal en lumbaal), is wel een behandeling van verschillende anatomische sites.
• De behandeling van de halswervelkolom en een schoudergewricht vormt wel een behandeling van verschillende anatomische plaatsen.

Nu u de regels kent, als u gecontracteerd bent met Optum (UHC) let dan goed op de volgende criteria om deze procedure met CMT te kunnen factureren:

• Manipulatie werd niet uitgevoerd aan dezelfde anatomische regio of een aangrenzende anatomische regio (bijv, cervicale en thoracale regio’s waren aangrenzend; cervicale en bekkenregio’s waren niet aangrenzend)
• De klinische reden voor een afzonderlijke en identificeerbare dienst moet worden gedocumenteerd (bijv. er is een contra-indicatie voor CMT)
• Beschrijving van de locatie van de manuele therapietechniek(en) (bijv. ruggengraatregio(‘s), schouder, dij, enz.)
• Tijd (bijv, aantal minuten besteed aan het uitvoeren van de diensten in verband met deze procedure) voldoet aan de eis van tijdgebonden therapiediensten
• CPT-code 97140 wordt aangevuld met de modifier -59 of de juiste -X modifier

Als u 98941 samen met 97140 factureert, kan het erg moeilijk zijn om aan alle hierboven vermelde criteria te voldoen. Naast documentatie moet u ervoor zorgen dat uw facturering consistent is met de reden die wordt gegeven voor het uitvoeren van 97140 door te verwijzen naar de juiste diagnosecode. De reden (diagnose/conditie) voor het uitvoeren van CMT mag nooit dezelfde zijn als 97140 bij het factureren. Zie hieronder een voorbeeld van een correcte facturering:

Als u, nadat u aan de contractcriteria voor facturering hebt voldaan, nog steeds afwijzingen ontvangt voor het uitvoeren van 97140 met CMT, moet u zeker eens kijken naar de afdeling Facturering en incasso van de KMC University, Les 6 Insurance Appeals and Reconciliation, Les 1 Appealing Denials (Beroep aantekenen tegen afwijzingen). Deze bevat verschillende nuttige beroepsbrieven met betrekking tot dit onderwerp. Zoals altijd raadt de KMC University u aan de nieuwsbrieven en beleidsupdates over vergoedingen van al uw gecontracteerde betalers in de gaten te houden. Dit zal waarschijnlijk een domino-effect hebben op andere grote betalers, dus alstublieft, ‘kop op.’