Een 22-jarige vrouw komt in ademnood aan in uw traumazaak. Ze lijkt licht angstig en is licht tachypneus. De vitale functies zijn als volgt: hartslag van 129 slagen per minuut, bloeddruk van 149/96, ademhalingsfrequentie 23, en pulsoximetrie van 87% op kamerlucht. Zij meldt dat zij de afgelopen weken vaak heeft gehoest, maar sinds vanmorgen acuut kortademig is geworden en sindsdien een aanzienlijk gevoel op de borst heeft. Zij heeft geen medische voorgeschiedenis en gebruikt geen medicijnen.

Helaas geven aanvullende zuurstof en albuterol geen significante verbetering. ECG bevestigt sinus tachycardie zonder tekenen van ischemie. Een röntgenfoto van de borstkas ziet er goed uit zonder aanwijzingen voor een longontsteking. Er wordt besloten een CT-angiogram van de borstkas te maken om de vermoedelijke diagnose longembolie (PE) te stellen.

De CT is negatief voor PE, maar toont in plaats daarvan “licht-gematigd pneumomediastinum van onduidelijke etiologie”. Wat nu?

Pathofysiologie

Pneumomediastinum is een zeldzame aandoening die wordt gedefinieerd door lucht in de mediastinale ruimte. Het kan worden geclassificeerd als spontaan of secundair van aard. Spontaan pneumomediastinum (SPM) is gewoonlijk het gevolg van een plotselinge stijging van de intrathoracale druk die een daaropvolgende stijging van de intra-alveolaire druk veroorzaakt, wat leidt tot alveolaire breuk en lekkage van lucht in het interstitium, de bronchovasculaire weefselschede, en het mediastinum.1

Uit studies blijkt dat de voorafgaande gebeurtenis vaak een aanhoudende valsalva-manoeuvre is, zoals die optreedt bij hoesten, emesis, krachtig defeceren, een verlengde expiratoire fase (astma), niezen, of inhalatiegeneesmiddelengebruik.1 Secundair pneumomediastinum is vaak het gevolg van stomp of penetrerend trauma, complicaties van chirurgische ingrepen in de slokdarm of tracheobronchiale boom, intubatie, of invasie door gasvormende bacteriële organismen.1

Presentatie

De presentatie van SPM lijkt op veel voorkomende klachten die tijdens een gemiddelde dienst op de Spoedeisende Hulp worden gezien. Uit één studie bleek dat bij patiënten met SPM 54% pijn op de borst heeft, 39% dyspneu en 32% hoest. De aanleiding is in 36% van de gevallen emesis, in 21% een astma-exacerbatie en in 21% van de gevallen onbekend.1 De typische patiënt is waarschijnlijk een man, met een gemiddelde leeftijd tussen 20 en 27 jaar.1-3 Bij onderzoek zal 32% van deze patiënten subcutaan emfyseem hebben.1

Diagnose en behandeling

De gouden standaard voor diagnose is CT-scan, omdat tot een derde van de gevallen niet zichtbaar is op röntgenfoto’s.1-3 Eenmaal geïdentificeerd, moeten secundaire oorzaken worden uitgesloten. Het Boerhaave-syndroom bijvoorbeeld, een longitudinale scheur van de slokdarm als gevolg van een verhoging van de intra-oesofageale druk, moet worden beschouwd als een potentiële oorzaak gezien de aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit die met deze ziekte gepaard gaan.4 Ophoping van bijtende maaginhoud en maagflora in de mediastinale en pleurale ruimten kan leiden tot fulminante mediastinitis en septische shock.5 Contrast-oesofagogram is het onderzoek bij uitstek om een slokdarmruptuur zichtbaar te maken.2

Niet herkende SPM kan leiden tot spanningspneumomediastinum doordat lucht via een klepachtig mechanisme het mediastinum binnendringt en er vervolgens niet meer uit kan, wat fysiologisch vergelijkbaar is met een spanningspneumothorax.6 Achtergebleven lucht kan leiden tot verminderde longcapaciteit en secundaire atelectase, alsook tot compressie van het rechteratrium en de vena cava.7

Gelukkig genoeg is SPM een uiterst zeldzame en zelflimiterende ziekte. Bij diagnose op de spoedeisende hulp moet altijd prioriteit worden gegeven aan de ABC’s. Vaak zijn geen noemenswaardige ingrepen nodig. Hoewel het verloop van de behandeling niet gestandaardiseerd is, wordt over het algemeen opname geadviseerd samen met raadpleging van cardiothoracale of algemene chirurgie. De reden hiervoor is dat secundaire oorzaken moeten worden uitgesloten waarvoor operatieve reiniging of herstel van het aerodigestieve systeem nodig kan zijn. Bedrust en analgesie zijn vaak alles wat de patiënt nodig heeft voor herstel, met profylactische antibiotica als een besproken onderwerp in het behandelingsalgoritme.3

Complicaties zijn zeldzaam, en deze patiënten hebben vaak een onbewogen herstelverloop.

Zaakoplossing

De patiënt werd opgenomen in het algemene geneeskunde team met cardiothoracale chirurgie consultatie. Er werd een oesofagogram gemaakt, dat normaal was. De patiënt verbeterde met ondersteunende zorg en werd op de derde dag van het ziekenhuis in goede conditie ontslagen.

In conclusie, hoewel SPM een zeldzame aandoening is, is het de moeite waard om het te overwegen op het differentieel voor een jonge patiënt die zich op de spoedeisende hulp presenteert met pijn op de borst of kortademigheid. De behandeling is vaak ondersteunend, maar levensbedreigende oorzaken en complicaties moeten worden uitgesloten. Goede beeldvorming is essentieel voor de diagnose, en overleg met chirurgie wordt over het algemeen aanbevolen.

Opmerking van de redacteur: Voor een fascinerend verwant gevalsverslag, zie “Post-Intubation Tracheal Tear Leading to Abdominal Compartment Syndrome.”

1. Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman D, Garret Jr HE. Spontaan pneumomediastinum: A comparative study and review of the literature. Ann Thorac Surg. 2008;86(3):962-966.
2. Jougon JB, Ballester M, Delcambre F, MacBride T, Dromer CEH, Velly JF. Beoordeling van spontane pneumomediastinum: Ervaring met 12 patiënten. Ann Thorac Surg. 2003;75(6):1711-1714.
3. Takada K, Matsumoto S, Hiramatsu T, et al. Management van spontaan pneumomediastinum gebaseerd op klinische ervaring van 25 gevallen. Respir Med. 2008;102(9):1329-1334.
4. Korn O, Onate JC, Lopez R. Anatomie van het Boerhaave-syndroom. Chirurgie. 2007;141(2):222-228.
5. Curci JJ, Horman MJ. Het syndroom van Boerhaave: The importance of early diagnosis and treatment. Ann Surg. 1976;183(4):401.
6. Gabor SE, Renner H, Maier, A, Juttner FMS. Spanningspneumomediastinum na hevig braken bij een 21-jarige vrouw. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(3):502-503.
7. Paluszkiewicz P, Bartosinski J, Rajewska-Durda K, Krupinska-Paluszkiewicz K. Hartstilstand veroorzaakt door spanningspneumomediastinum bij een patiënt met het Berhaave-syndroom. Ann Thorac Surg. 2009;87(4):1257-8.