DISCUSSIE

De werkelijke incidentie van bloedingen uit een stoma is moeilijk vast te stellen. Duchesne et al1 vonden dat 2 van de 164 (1,2%) patiënten met een stoma een bloeding kregen, van gevallen over een periode van 3 jaar. Park et al2 voerden een grote retrospectieve analyse uit van 1616 patiënten met een stoma, waarvan 428 een eind- of lus-ileostomie hadden. Zij identificeerden stomabloeding als een complicatie bij 0,74% van de totale groep. Helaas werd de ernst van de bloeding of de vorming van varices in geen van beide studies gedocumenteerd.

Primary sclerosing cholangitis heeft een sterke correlatie met colitis ulcerosa. Saich en Chapman3 suggereren dat ongeveer 5% van de patiënten met colitis ulcerosa geassocieerde primaire scleroserende cholangitis hebben (afgeleid uit drie studies uit het Verenigd Koninkrijk, Noorwegen en Zweden).4-6 In een recente studie in Argentinië7 werd een algemene prevalentie van primaire scleroserende cholangitis geassocieerd met colitis ulcerosa gevonden van 2,9%, oplopend tot 6,2% bij uitgebreide colonziekte. Het hogere percentage bij patiënten met uitgebreide colitis wordt bevestigd door een studie in Finland,8 waarin een prevalentie van 11,8% werd gevonden bij patiënten die een proctocolectomie ondergingen voor colitis ulcerosa.

Het uitvoeren van een proctocolectomie voor colitis ulcerosa in aanwezigheid van gedocumenteerde primaire scleroserende cholangitis is geassocieerd met een hoog percentage van ontwikkeling van stomale varices. Wiesner et al9 onderzochten een serie van 19 patiënten die een proctocolectomie ondergingen voor colitis ulcerosa in aanwezigheid van primaire scleroserende cholangitis en constateerden dat 10 van de 19 patiënten peristomale varices ontwikkelden, waarbij 7 patiënten een bloedtransfusie nodig hadden voor bloedingen. In dezelfde studie stelden Wiesner et al9 ook vast dat geen van de vier patiënten met leverziekte bij wie een ileoanale anastomose werd aangelegd, bloedingen had, hetgeen suggereert dat anastomose de voorkeur verdient boven het aanleggen van een ileostomie. Dit werd gevolgd door een grotere studie van 117 patiënten die colectomie ondergingen in aanwezigheid van leverziekte door Fucini et al.10 Zij vonden dat in de ileoanale anastomose groep van 55 patiënten er geen gedocumenteerde gevallen van anastomotische varices of bloedingen waren. Van de 23 patiënten die een bloeding hadden als gevolg van stomale varices, waren er 13 (57%) van de ulceratieve colitis/primaire scleroserende cholangitis-associatie.

Er is een groeiende tendens naar anale anastomose van de ileale zak naarmate de techniek zich verder heeft ontwikkeld.11 Dit impliceert dat de algemene incidentie van bloedingen als gevolg van ileostomie in de loop van de tijd kan afnemen. Voor patiënten zoals de onze kan dit nadelig zijn, aangezien het de aanwezigheid van bloedingen was die ons attent maakte op de aanwezigheid van geassocieerde leveraandoeningen en een snelle doorverwijzing naar een tertiaire leverafdeling mogelijk maakte.

Tijdens de reanimatiefase worden vaak lokale behandelingen gebruikt om de bloeding te verminderen.12 Lokale maatregelen omvatten druk, cauterisatie, hechtdraadligatie, sclerotherapie en verdere lokale chirurgie (inclusief stomarevisie of resiting). Veel auteurs10,12-14 hebben vastgesteld dat lokale maatregelen niet volstaan om recidiverende bloedingen onder controle te krijgen; in deze gevallen is portale decompressie vereist wegens de onderliggende leverziekte. Chirurgische shunts en TIPS zijn beide toegepast om portale hypertensie bij bloedende stomale varices te verlichten. In 1999 werd in een case serie gemeld dat TIPS met succes bloedingen van ectopische varices,13 inclusief stomale bloedingen, onder controle kon houden. Farmacotherapie met β-blokkers is ook toegepast om portale hypertensie onder controle te krijgen.14,15

In de grootste systematische review tot nu toe onderzochten Speir et al14 74 studies van 234 patiënten met bloedende stomale varices. Zij concluderen dat TIPS de voorkeursbehandeling is voor portale decompressie, waarbij chirurgische shunts worden gebruikt bij mislukking van TIPS. Speir et al bevelen ook levertransplantatie aan bij de behandeling van gedecompenseerde leverziekte.

Drie recente case series maken duidelijk dat bij bloedingen door stomale varices rekening moet worden gehouden met de onderliggende leverziekte. Het probleem van recidiverende bloedingen is beschreven door Farquharson et al15 in hun presentatie van twee gevallen. Beide patiënten hadden een onderliggende leverziekte die portale hypertensie veroorzaakte en in één geval werd dit vóór de bloeding gedocumenteerd. Kabeer et al16 beschreven drie gevallen van bloedingen uit stoma’s in aanwezigheid van leveraandoeningen. Hoewel twee patiënten terminaal ziek waren, merkten zij op dat recidiverende episodes van significante bloedingen voorkomen hadden kunnen worden als de patiënten eerder een TIPS procedure hadden ondergaan. Spier et al14 merkten op dat clinici bij een bloeding uit een stoma in eerste instantie niet op zoek gaan naar varices, maar de bloeding toeschrijven aan lokale irritatie. Portale hypertensie was niet bekend in drie van de acht gevallen die zij rapporteerden en werd pas bij nader onderzoek gevonden. Echografie is gewoonlijk het eerste radiologische onderzoek dat wordt uitgevoerd, maar kan van geen nut zijn en doorsnedebeeldvorming met CT of MRI kan noodzakelijk zijn.17 Onze casuspresentatie toont dit punt aan en benadrukt de noodzaak van nader onderzoek bij klinische verdenking.