Depressionen sind eine gut dokumentierte Nebenwirkung vieler chirurgischer Eingriffe, dennoch versäumen es viele Chirurgen, ihre Patienten vor den Risiken zu warnen, und die Behandlungseinrichtungen in den Vereinigten Staaten untersuchen Patienten nicht routinemäßig auf postoperative Depressionen. Besonders starke Korrelationen bestehen zwischen postoperativen Depressionen und Herzoperationen, Magenbypass-Operationen und Eingriffen der plastischen Chirurgie. Studien weisen auch auf postoperative Depressionen bei Hirnoperationen, Hüftgelenkersatzoperationen, Mastektomie, radikaler Prostatektomie, Hysterektomie, Krebsresektion und sogar bei Operationen zur Sehkorrektur hin.

Wie kann man feststellen, ob ein Patient nach einer Operation depressiv ist? Am besten geht man bei den Nachsorgeterminen des Patienten eine kurze Checkliste mit spezifischen Anzeichen einer Depression durch. Haben sie übermäßige Müdigkeit oder Schlaflosigkeit bemerkt? Hat ihr Appetit deutlich zu- oder abgenommen? Fangen sie oft unerwartet an zu weinen? Erkundigen Sie sich nach dem Grad der Motivation und ob sie in letzter Zeit Gedanken hatten, sich selbst oder anderen zu schaden. Patienten, die zugeben, dass sie zerstörerische Gedanken haben, sollten sofort an einen Psychotherapeuten überwiesen werden, während Patienten mit weniger schweren Depressionssymptomen möglicherweise einige Wochen warten können, um zu sehen, ob die Symptome anhalten, bevor sie eine Behandlung suchen.

Die Ärzte Mary Whooley und Gregory Simon empfehlen den folgenden 2-Fragen-Test, von dem sie behaupten, dass er zu 96% sensitiv ist, um Depressionen zu erkennen:

– Haben Sie sich im letzten Monat „niedergeschlagen“, deprimiert oder hoffnungslos gefühlt?

– Hatten Sie im letzten Monat wenig Freude oder Interesse daran, etwas zu tun?

Patienten, die beide Fragen mit „ja“ beantworten, benötigen weitere Untersuchungen, um eine spezifische Diagnose zu stellen. Sie könnten auch die Zung-Depressionsskala in Betracht ziehen, ein kurzes Depressionsscreening, das Patienten selbst durchführen können. Das Beck Depression Inventory ist ein weiterer Screening-Test, der in der klinischen Praxis weit verbreitet ist.

Welche Patienten sind gefährdet?

Es gibt viele Theorien zu den Ursachen der postoperativen Depression, die von einer unerwünschten Wirkung der Anästhesie, einer Reaktion auf die postoperativen Schmerzen, einem Ergebnis, das nicht den präoperativen Erwartungen entspricht, bis hin zu einem unbestimmten biologischen Prozess reichen. Bislang ist noch nicht geklärt, ob die postoperative Depression physiologische oder psychologische Ursachen hat, aber wir wissen, dass mehrere Faktoren das Risiko eines Patienten erhöhen. So treten postoperative Depressionen häufiger bei Patienten mit koronarer Bypass-Operation (CABG) auf, die alleinstehend sind, rauchen, über Angst vor der Operation berichten, hohe Cholesterinwerte, Angina pectoris oder eine schwerere Herzerkrankung haben oder sich einer erneuten CABG unterziehen.

Männer, die nach einer radikalen Prostatektomie unter signifikanten Harn-, Darm- oder sexuellen Funktionsstörungen leiden, haben eine viermal höhere Depressionsrate als die Allgemeinbevölkerung. Ältere Patienten – die eine höhere Inzidenz von präoperativen Depressionen aufweisen – sind auch anfälliger für postoperative Depressionen, insbesondere wenn sie durch die Operation in ihrer Funktion eingeschränkt sind. Schließlich ist eine präoperative Diagnose von Depressionen oder Angstzuständen der stärkste Prädiktor für eine postoperative Depression. Es ist bekannt, dass Patienten, die sich den folgenden Arten von Operationen unterziehen, eine besonders hohe Rate an postoperativen Depressionen haben.

Depressionen nach Herzoperationen

Die Beziehung zwischen Herzerkrankungen und Depressionen ist so etwas wie ein Henne-Ei-Rätsel: Ist die Depression eine Vorstufe der Herzerkrankung oder ist die Herzerkrankung eine Vorstufe der Depression? Depressionen und Herzkrankheiten haben einige gemeinsame Symptome (Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit), und es kann sein, dass die beiden Prozesse oft gleichzeitig bestehen, wobei der eine oder der andere nicht diagnostiziert wird. Laut Dr. David Kemp et al. gehören zu den vorgeschlagenen Mechanismen, die Depressionen mit kardiovaskulären Erkrankungen in Verbindung bringen, eine übermäßige Cortisolproduktion, eine erhöhte Thrombozytenaktivierung und eine veränderte autonome Funktion.

Einige Zusammenhänge zwischen Herzerkrankungen und Depressionen sind unbestritten: Menschen mit Depressionen haben ein höheres Risiko, einen Herztod zu erleiden, selbst wenn keine Herzerkrankung diagnostiziert wurde; Patienten mit Herzerkrankungen haben eine höhere Rate an Depressionen als die Allgemeinbevölkerung; Depressionen erhöhen das Risiko eines Herzpatienten für ein schweres koronares Ereignis in einem Ausmaß, das proportional zur Tiefe der Depression ist; und das Auftreten von Depressionen fällt oft mit einem schweren kardialen Ereignis zusammen. Fast 65 % der Patienten, die einen nicht-tödlichen Myokardinfarkt (MI) erleiden, zeigen Anzeichen einer Depression; 15 % bis 22 % entwickeln eine schwere Depression, definiert als 5 oder mehr depressive Symptome, die für mindestens 2 Wochen anhalten. Eine Studie ergab, dass MI-Patienten mit Depressionen ein drei- bis viermal höheres Risiko haben, innerhalb von 6 Monaten nach einem MI zu sterben als Patienten ohne Depressionen.

Die Forschung hat sich stark auf den Zusammenhang zwischen CABG und Depression konzentriert. Bis zu 50% der CABG-Patienten zeigen in den 6 Monaten nach der Operation Anzeichen einer Depression. Depressive Patienten haben ein fast doppelt so hohes Risiko für ein schweres kardiales Ereignis in diesem Zeitraum. Einige Studien kommen zu dem Schluss, dass Patienten, die nach einer Bypass-Operation eine schwere Depression haben, ein doppelt so hohes Risiko haben, innerhalb des nächsten Jahres zu sterben oder wegen eines kardialen Ereignisses ins Krankenhaus eingeliefert zu werden.

Depressionen hemmen die Genesung nach einer CABG. Eine Studie am Emory Heart Center aus dem Jahr 2003 identifizierte Depressionen als unabhängigen Prädiktor für einen verminderten Funktionsgewinn in den ersten 6 Monaten nach CABG. Depressionen nach CABG erhöhen auch das Risiko für Infektionen und leichtere Erkrankungen nach dem Bypass, insbesondere bei Frauen.

European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation

Eine Studie vom August 2008 fand heraus, dass sich die Symptome bei den meisten Bypass-Patienten mit prächirurgischen Ängsten oder Depressionen innerhalb von 6 Monaten nach CABG verbesserten oder zurückgingen. Eine neuere US-Studie stellte fest, dass jüngere Patienten signifikant häufiger als ältere Patienten über eine postoperative Auflösung der präoperativen Angstzustände berichteten. Das Durchschnittsalter der Patienten, die sich einer CABG unterziehen, ist in den letzten zehn Jahren gestiegen, und angesichts dieser Ergebnisse sollten Chirurgen ihre älteren Patienten aufmerksam auf postoperative Depressionen überwachen.

Zwischen 10 und 50 % der CABG-Patienten zeigen nach der Operation kognitive Beeinträchtigungen, die salopp als „Pump Head“ oder „Bypass Brain“ bezeichnet werden. Viele Symptome des „Pumpenkopfs“ – trübes Denken, Gedächtnisverlust, Konzentrationsschwierigkeiten und emotionale Instabilität – werden häufig auch mit Depressionen in Verbindung gebracht. Kliniker sollten vorsichtig sein, solche Symptome automatisch dem „Pumpenkopf“ zuzuschreiben und weiter untersuchen, ob sie auf eine Depression hindeuten könnten.

Bariatrische Chirurgie und Depression

Eine Studie, die im (Oktober 2007) veröffentlicht wurde, berichtete über eine alarmierende Statistik: Patienten in Philadelphia, die sich einer bariatrischen Chirurgie zur Gewichtsabnahme unterzogen, hatten eine fünfmal höhere Selbstmordrate als die allgemeine Bevölkerung. Die Mehrzahl der Selbstmorde ereignete sich mehr als 1 Jahr nach der Operation, was die Autoren der Studie zu der Empfehlung veranlasste, dass Ärzte, die Magenbypass-Patienten behandeln, einen Nachsorgeplan entwickeln sollten, der auch die Beurteilung und Behandlung von Depressionen einschließt, falls dies gerechtfertigt ist.

Niemand weiß wirklich, warum Selbstmord bei Magenbypass-Patienten so häufig vorkommt. Einige Studien berichten über höhere Raten von Depressionen bei fettleibigen Patienten, bei denen ein Magenbypass geplant ist, im Vergleich zu fettleibigen Personen, die keine Operation planen, und wir wissen, dass Depressionen vor der Operation oft in Depressionen nach der Operation übergehen. Dennoch deuten Studien zur Lebensqualität darauf hin, dass die Depressionsraten bei Magenbypass-Patienten nach der Operation insgesamt abnehmen. Experten für psychische Gesundheit stellen die Theorie auf, dass bei einigen Patienten die Erfahrungen nach der Operation nicht mit den Erwartungen vor der Operation übereinstimmen, was Enttäuschung und Depression auslöst.

Physiologische Prozesse tragen wahrscheinlich ebenfalls dazu bei. Einige Forscher stellen die Hypothese auf, dass eine starke Kalorienrestriktion und ein daraus resultierender Vitaminmangel Depressionen verursachen können. Eine aktuelle Studie ergab, dass eine verminderte Produktion von Ghrelin – dem „Hungerhormon“ – bei Labormäusen Symptome einer Depression auslöste. Magenbypass-Patienten haben nach der Operation deutlich reduzierte Ghrelin-Spiegel (77 % unter dem Normalwert, laut einer Studie der UW School of Medicine). Ob es einen Zusammenhang zwischen niedrigeren Ghrelin-Spiegeln beim Menschen und Depressionen gibt, wurde bisher nicht untersucht.

Patienten, die sich einem Magenbypass unterziehen, haben mit größerer Wahrscheinlichkeit fettleibigkeitsbedingte Begleiterkrankungen, wie Diabetes und Herzerkrankungen. Diese beiden Erkrankungen sind stark mit Depressionen assoziiert. Unabhängig von den Gründen sollten bariatrische Chirurgen ihre Patienten warnen, auf Anzeichen von Depressionen nach einem Magenbypass zu achten.

Depressionen bei älteren Menschen nach einer Hüftoperation

Ungefähr 20 % der Patienten, die wegen einer Hüftfraktur operiert werden, sind innerhalb von 8 Wochen klinisch depressiv. Hüftfrakturen treten häufiger bei älteren Menschen auf, und die Depressionsrate bei medizinisch kranken älteren Menschen liegt zwischen 15 und 25 %. Die Ursachen für postoperative Depressionen können psychologischer Natur sein und aus der Angst vor Schmerzen, eingeschränkter Mobilität und anderen Problemen mit der Lebensqualität resultieren. Genau wie CABG-Patienten haben Menschen, die nach einer Hüftoperation eine Depression entwickeln, eine erhöhte Sterblichkeitsrate und einen geringeren Grad an funktioneller Erholung.

Hirnchirurgie bei Tumoren, Parkinson und Epilepsie

Neurochirurgie

Eine Studie aus dem Jahr 2004 stellte fest, dass 93 % der Patienten mit Gliomen des Grades III und IV „über Symptome berichteten, die mit einer Depression unmittelbar nach der Operation“ ihres Hirntumors übereinstimmten. Dennoch bezeichneten nur 15 % der Ärzte dieser Patienten ihre Patienten als depressiv. Patienten mit postoperativen Depressionen haben eine kürzere Überlebenszeit nach der Operation und ein höheres Risiko, Komplikationen zu entwickeln.

Depressive Menschen mit Morbus Parkinson, die sich einer tiefen Hirnstimulation des Nucleus subthalamicus (DBS-STN) unterziehen, erleben nach der Operation oft eine Verschlechterung der Symptome. Dies kann aus der Enttäuschung über das Ergebnis der Operation resultieren oder es ist möglich, dass die Auswirkungen des Eingriffs auf das Gehirn die Depression verschlimmern. Selbst bei Parkinson-Patienten, deren Operation zu einer messbaren Verbesserung der motorischen Funktion führte, war die Wahrscheinlichkeit hoch, dass sie nach der Operation eine Depression entwickelten.

Epilepsie-Patienten haben eine viel höhere Rate an Depressionen und Angstzuständen als die Allgemeinbevölkerung, insbesondere wenn ihre Anfälle nicht durch Medikamente kontrolliert werden können. Epilepsie-Operationen reduzieren Depressionen und Ängste bei diesen Patienten um bis zu 50 %. Die Depressionsrate sinkt sogar bei Patienten, die nach der Operation weiterhin Anfälle haben, wenn auch nicht so stark wie bei Patienten, die am Ende anfallsfrei sind. Dies deutet darauf hin, dass der Mechanismus eher physiologischer als psychologischer Natur ist, auch wenn die Forscher ihn noch nicht identifiziert haben.

Plastisch-chirurgische Patienten erleben ein Auf und Ab

Die plastische Chirurgie scheint in beide Richtungen zu wirken, indem sie bei einigen Patienten die Depressionssymptome verbessert, bei anderen jedoch die Symptome hervorruft. Eine Studie aus dem Jahr 2006 ergab, dass 31% der depressiven Patienten, die sich einer plastischen Operation unterzogen, innerhalb von 6 Monaten nach der Operation ihre Antidepressiva absetzen konnten. Der Autor der Studie führte dies auf ihr verbessertes Selbstwertgefühl zurück.

Mehrere Studien haben festgestellt, dass Frauen, die sich einer Brustvergrößerung unterzogen haben, drei- bis viermal häufiger Selbstmord begehen oder an Ursachen sterben, die mit Alkohol- oder Drogenmissbrauch zusammenhängen, als Frauen, die sich anderen plastisch-chirurgischen Eingriffen unterzogen oder nicht operiert wurden. Die Todesfälle der Patientinnen treten oft 10 Jahre oder mehr nach der Augmentation auf. Viele Experten glauben, dass die Depressionen bei diesen Frauen auf psychische Grunderkrankungen und nicht auf den Eingriff selbst zurückzuführen sind. Umgekehrt verschwindet die Depression bei 70 % der Frauen mit Depressionen, die sich einer Brustverkleinerung unterziehen. Viele plastische Chirurgen untersuchen ihre Patientinnen routinemäßig auf psychische Probleme, bevor sie operieren.

Was können Chirurgen tun?

Da es nicht möglich ist, die genaue Ursache der postoperativen Depression in Verbindung mit einem bestimmten Eingriff oder Gesundheitszustand zu bestimmen, ist es schwierig, einen einheitlichen Präventionsplan zu erstellen. Eine Handvoll Studien kam zu dem Schluss, dass die Behandlung von Depressionen bei Patienten mit begleitender Herzerkrankung das ereignisfreie Überleben nicht verbessert. Dies galt unabhängig davon, ob die Patienten die Behandlung vor oder nach der Operation begannen. Die Behandlung von Depressionen verbessert jedoch die Lebensqualität der meisten Patienten und kann ihre soziale Isolation verringern, was sich positiv auf die Genesung auswirken kann. Sie erhöht auch die Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten bei rehabilitativen Maßnahmen kooperieren. Eine Handvoll Studien fand heraus, dass die Depressionswerte bei Frauen, die sich nach einer CABG einer kognitiven Verhaltenstherapie unterzogen, sanken, und dies korrespondierte direkt mit einer geringeren Rate an postoperativen Infektionen und Entzündungen.

Experten sagen, dass die Information des Patienten über das, was ihn nach der Operation erwartet – in Bezug auf Schmerzen, Genesung, Komplikationen – bei einigen Patienten die Angst lindern und Depressionen verhindern kann. Patienten, die vor einer Operation depressiv erscheinen, sollten untersucht werden und, wenn möglich, eine Diagnose erhalten, damit sie während der Genesungsphase genauer beobachtet werden können. Patienten mit bekannten Risikofaktoren für eine postoperative Depression sollten über ihr erhöhtes Risiko einer postoperativen Depression gewarnt und nach dem operativen Eingriff auf diesen Zustand hin überwacht werden. Chirurgen sollten auch in Erwägung ziehen, alle ihre Patienten bei den postoperativen Nachuntersuchungen nach Depressionssymptomen zu befragen.

Das National Institute of Mental Health hat kürzlich einen Dreijahreszuschuss in Höhe von 500.000 US-Dollar an Forscher der University of Pittsburgh School of Medicine vergeben, um interventionelle Strategien zu entwickeln, die gleichzeitig Depressionen und kongestive Herzinsuffizienz behandeln können. „Bypassing the Blues“ ist eine verwandte Studie, die derzeit läuft und untersucht, ob CABG-Patienten von einer Depressionsbehandlung nach der Operation profitieren. Ziel ist es, ein klinisches Modell zur Erkennung von Depressionen zu entwickeln und die Behandlung von Depressionen in die Standardbehandlung von Herzinsuffizienz einzubinden.