Depressão é um efeito adverso bem documentado de muitos procedimentos cirúrgicos, no entanto muitos cirurgiões não avisam os pacientes sobre os seus riscos, e as instalações de tratamento nos Estados Unidos não fazem o rastreio rotineiro dos pacientes para depressão pós-operatória. Existem correlações especialmente fortes entre depressão pós-operatória e cirurgia cardíaca, cirurgia de bypass gástrico, e procedimentos de cirurgia plástica. Os estudos também implicam cirurgia do cérebro, cirurgia de substituição da anca, mastectomia, prostatectomia radical, histerectomia, ressecção do cancro, e mesmo cirurgia de correcção da visão em depressão pós-operatória.

Como se pode saber se um paciente está deprimido após uma cirurgia? A melhor maneira é fazer uma breve lista de verificação de sinais específicos de depressão nas visitas de acompanhamento do paciente. Têm notado fadiga excessiva ou insónias? O seu apetite aumentou ou diminuiu acentuadamente? Começam frequentemente a chorar inesperadamente? Informe-se sobre o seu nível de motivação e se teve recentemente ideias de se magoar a si próprio ou a outros. Os pacientes que admitem ter pensamentos destrutivos devem ser imediatamente encaminhados para um prestador de cuidados de saúde mental, enquanto que os pacientes com sintomas de depressão menos graves podem ser capazes de esperar algumas semanas para ver se os sintomas persistem antes de procurar tratamento.

Drs. Mary Whooley e Gregory Simon defendem o seguinte teste de 2 perguntas, que afirmam ser 96% sensível na detecção da depressão:

– No mês passado, sentiu-se “em baixo”, deprimido, ou sem esperança?

– No mês passado, teve pouco prazer ou interesse em fazer as coisas?

Os doentes que respondem “sim” a ambas as perguntas requerem uma avaliação mais aprofundada para determinar um diagnóstico específico. Pode também considerar a utilização da Escala de Depressão Zung, uma breve folha de informação sobre depressão pode ser auto-administrada pelos pacientes. O Beck Depression Inventory é outro teste de rastreio auto-administrado amplamente utilizado no contexto clínico.

Que pacientes estão em risco?

As teorias abundam quanto às causas da depressão pós-operatória, desde um efeito adverso da anestesia, uma reacção à dor pós-cirúrgica, um resultado de resultados que não correspondem às expectativas pré-operatórias, ou algum processo biológico indeterminado. Até agora, ninguém determinou se a depressão pós-operatória tem origem fisiológica ou psicológica, mas sabemos que vários factores aumentam o risco de um paciente. Por exemplo, a depressão pós-operatória ocorre mais frequentemente em pacientes que são solteiros; fumam; relatam ansiedade pré-cirúrgica; têm níveis elevados de colesterol, angina, ou doenças cardíacas mais graves; ou estão a ser submetidos a uma nova cirurgia de revascularização do miocárdio.

Homens aflitos com disfunções urinárias, intestinais ou sexuais significativas na sequência de uma prostatectomia radical sofrem de depressão a uma taxa 4 vezes superior à da população em geral. Os pacientes mais idosos – que têm uma maior incidência de depressão pré-cirúrgica – são também mais propensos à depressão pós-operatória, particularmente se a cirurgia os deixar com deficiências funcionais. Finalmente, um diagnóstico pré-operatório de depressão ou ansiedade é o preditor mais forte de depressão pós-operatória. Os pacientes que se submetem aos seguintes tipos de cirurgia são conhecidos por terem uma taxa especialmente elevada de depressão pós-operatória.

Depressão após cirurgia cardíaca|

A relação entre doença cardíaca e depressão é algo como um enigma de galinha e ovo: A depressão é um precursor da doença cardíaca ou a doença cardíaca é um precursor da depressão? A depressão e a doença cardíaca partilham alguns sintomas comuns (fadiga, insónia, falta de apetite), e pode ser que os dois processos existam muitas vezes concomitantemente, com um ou outro ainda não diagnosticado. Segundo o Dr. David Kemp et al, os mecanismos propostos para ligar a depressão à doença cardiovascular incluem produção excessiva de cortisol, aumento da activação plaquetária, e alteração da função autonómica.

As correlações transversais entre doença cardíaca e depressão são indiscutíveis: indivíduos com depressão têm maior probabilidade de sofrer morte cardíaca, mesmo na ausência de doença cardíaca diagnosticada; pacientes com doença cardíaca têm uma taxa de depressão mais elevada do que a população em geral; a depressão aumenta o risco de um paciente cardíaco de um evento coronário importante a um nível proporcional à profundidade da depressão; e o início da depressão coincide frequentemente com um evento cardíaco importante. Quase 65% dos doentes que sofrem de enfarte do miocárdio não fatal (IM) apresentam sinais de depressão; 15% a 22% desenvolvem depressão importante, definida como 5 ou mais sintomas depressivos que persistem durante um mínimo de 2 semanas. Um estudo descobriu que os doentes com IM com depressão tinham três a quatro vezes mais probabilidades de morrer dentro de 6 meses após uma IM do que os doentes sem depressão.

A investigação tem-se concentrado fortemente na relação entre a RM e a depressão. Cerca de 50% dos pacientes com RM apresentam evidência de depressão nos 6 meses após a cirurgia. Os pacientes deprimidos têm quase o dobro do risco de um evento cardíaco importante neste período. Alguns estudos concluíram que os pacientes que sofrem de depressão grave após um bypass têm o dobro da probabilidade de morrer ou ser hospitalizados para um evento cardíaco no próximo ano.

Depressão inibe a recuperação após cirurgia de revascularização do miocárdio. Um estudo de 2003 no Emory Heart Center identificou a depressão como um preditor independente para a diminuição do ganho funcional nos 6 meses após a revascularização do miocárdio. A depressão pós-CABG também aumenta o risco de infecções e doenças menores após a cirurgia de bypass, particularmente em mulheres.

Jornal Europeu de Prevenção Cardiovascular & Reabilitação

Um estudo de Agosto de 2008 concluiu que, para a maioria dos pacientes de bypass com ansiedade ou depressão pré-cirúrgica, os sintomas melhoraram ou foram remidos dentro de 6 meses após a cirurgia de revascularização do miocárdio. Um estudo recente dos EUA observou que os pacientes mais jovens tinham uma probabilidade significativamente maior do que os pacientes mais velhos de relatar a resolução pós-operatória da ansiedade pré-cirúrgica. A idade média dos pacientes submetidos a CRM aumentou durante a última década, e à luz destes resultados, os cirurgiões devem vigiar atentamente os seus pacientes idosos em relação à depressão pós-operatória.

p>Em algum lugar entre 10% e 50% dos pacientes submetidos a CRM demonstram uma deficiência cognitiva após a cirurgia, casualmente referida como “cabeça de bomba” ou “cérebro de bypass”. Muitos sintomas de “cabeça de bomba” – pensamento nublado, perda de memória, dificuldade de concentração, e instabilidade emocional – estão também normalmente associados à depressão. Os médicos devem ser cautelosos em atribuir automaticamente tais sintomas à “cabeça da bomba” e investigar mais para determinar se poderiam indicar depressão.

Cirurgia bariátrica e depressão|

Arquivos de Cirurgia

Um estudo publicado em (Outubro de 2007) relatou uma estatística alarmante: pacientes em Filadélfia que foram submetidos a cirurgia bariátrica para perda de peso tiveram uma taxa de suicídio 5 vezes superior à da população em geral. A maioria dos suicídios ocorreu mais de 1 ano após a cirurgia, levando os autores do estudo a sugerir que os médicos que tratam pacientes com bypass gástrico desenvolvam um plano de seguimento que inclua a avaliação e tratamento da depressão, se necessário.

Ninguém sabe realmente porque é que o suicídio é tão prevalecente entre os pacientes com bypass gástrico. Alguns estudos relatam taxas mais elevadas de depressão em pacientes obesos programados para bypass gástrico em comparação com indivíduos obesos que não planeiam a cirurgia, e sabemos que a depressão pré-cirúrgica se traduz frequentemente em depressão pós-cirúrgica. Ainda assim, estudos sobre a qualidade de vida indicam que, em geral, as taxas de depressão diminuem em pacientes com bypass gástrico após a cirurgia. Os especialistas em saúde mental teorizam que, para alguns pacientes, a experiência pós-cirúrgica pode não se alinhar com as expectativas pré-cirúrgicas, desencadeando desapontamento e depressão.

p> Processos fisiológicos provavelmente também contribuem. Alguns investigadores fazem a hipótese de que a restrição calórica severa e as deficiências vitamínicas resultantes podem causar depressão. Um estudo recente descobriu que a diminuição da produção de ghrelin – a “hormona da fome” – provocou sintomas de depressão em ratos de laboratório. Os pacientes com bypass gástrico reduziram acentuadamente os níveis de ghrelin em circulação (77% abaixo do normal, de acordo com um estudo da Escola de Medicina da UW) após a cirurgia. Ninguém estudou se existe uma ligação entre os níveis mais baixos de grelina em humanos e a depressão.

As doentes que se submetem a bypass gástrico têm mais probabilidades de ter comorbilidades relacionadas com a obesidade, tais como diabetes e doenças cardíacas. Estas duas condições estão fortemente associadas à depressão. Independentemente dos porquês e das condições, os cirurgiões bariátricos devem alertar os seus pacientes para os sinais de depressão após o bypass gástrico.

Depressão nos idosos após a substituição da anca|

Aproximadamente 20% dos pacientes que se submetem a cirurgia para uma fractura da anca estão clinicamente deprimidos dentro de 8 semanas. As fracturas da anca são mais prevalentes nos idosos, e a taxa de depressão nos idosos medicamente doentes varia entre 15% e 25%. As causas da depressão pós-cirúrgica podem ser psicológicas, resultantes da ansiedade sobre a dor, mobilidade limitada, e outros problemas de qualidade de vida. Tal como os pacientes de CRM, os indivíduos que desenvolvem depressão após cirurgia da anca têm uma taxa de morte aumentada e um nível reduzido de recuperação funcional.

Cirurgia cerebral para tumores, doença de Parkinson, e epilepsia|

Neurocirurgia

Um estudo de 2004 afirmou que 93% dos pacientes com gliomas de grau III e IV “relataram sintomas consistentes com depressão imediatamente após uma operação” para o seu tumor cerebral. No entanto, apenas 15% dos médicos para estes pacientes identificaram os seus pacientes como deprimidos. Os pacientes com depressão pós-operatória têm um período de sobrevivência mais curto após a cirurgia e são mais susceptíveis de desenvolver complicações.

Indivíduos deprimidos com doença de Parkinson que sofrem uma estimulação cerebral profunda do núcleo subthalâmico (DBS-STN) vêem frequentemente um agravamento dos sintomas após a cirurgia. Isto pode resultar do desapontamento com os resultados da cirurgia ou é possível que os efeitos do procedimento sobre o cérebro exacerbem a depressão. Mesmo aqueles pacientes com Parkinson cuja operação produziu uma melhoria mensurável na função motora eram susceptíveis de desenvolver depressão após a cirurgia.

Os pacientes epilépticos têm uma taxa de depressão e ansiedade muito mais elevada do que a população em geral, particularmente se as suas convulsões não puderem ser controladas por medicamentos. As operações de epilepsia reduzem a depressão e a ansiedade nestes pacientes em até 50%. As taxas de depressão diminuem mesmo nos pacientes que continuam a ter convulsões após a cirurgia, embora não tanto como nos pacientes que acabam por ficar livres de convulsões. Isto sugere que o mecanismo em acção é mais fisiológico do que psicológico, embora os investigadores ainda não o tenham identificado.

Os pacientes de cirurgia plástica sobem e descem|

A cirurgia plástica parece cortar os dois sentidos, melhorando os sintomas de depressão para alguns pacientes, mas provocando sintomas noutros. Um estudo de 2006 concluiu que 31% dos pacientes deprimidos que fizeram cirurgia plástica foram capazes de descontinuar os antidepressivos no prazo de 6 meses após a cirurgia. O autor do estudo atribuiu isto à sua auto-estima melhorada.

Estudos múltiplos determinaram que as mulheres que fazem a mamoplastia de aumento têm 3 a 4 vezes mais probabilidades de cometer suicídio ou morrer de causas relacionadas com o abuso de álcool ou substâncias do que as mulheres que fazem outros procedimentos de cirurgia plástica ou não fazem cirurgia. As mortes das pacientes ocorrem frequentemente 10 anos ou mais após a mamoplastia de aumento. Muitos especialistas acreditam que as condições de saúde mental subjacentes – e não o procedimento em si – são o que conduz à depressão nestas mulheres. Inversamente, a depressão é transmitida em 70% das mulheres com depressão que se submetem à redução dos seios. Muitos cirurgiões plásticos examinam rotineiramente as pacientes para detectar problemas psiquiátricos antes de serem operadas.

O que podem fazer os cirurgiões?

A incapacidade de identificar a causa exacta da depressão pós-operatória associada a um procedimento específico ou condição de saúde torna difícil a elaboração de um plano de prevenção de tamanho único. Um punhado de estudos concluiu que o tratamento da depressão em pacientes com doenças cardíacas concomitantes não melhora a sobrevivência sem eventos. Isto era verdade independentemente de os pacientes terem iniciado o tratamento antes ou depois da cirurgia. Contudo, o tratamento da depressão melhora a qualidade de vida da maioria dos pacientes, e pode diminuir o seu isolamento social, o que pode beneficiar a recuperação. Também melhora a probabilidade de os pacientes cooperarem com medidas de reabilitação. Um punhado de estudos descobriu que os níveis de depressão diminuíram nas mulheres que foram submetidas a terapia cognitiva comportamental após a cirurgia de revascularização do miocárdio, e isto correspondeu directamente a uma menor taxa de infecção e inflamação pós-cirúrgica.

Os especialistas dizem que deixar o paciente saber exactamente o que esperar após a cirurgia – tendo em conta a dor, a recuperação, as complicações – pode aliviar a ansiedade e prevenir a depressão em alguns pacientes. Os pacientes que parecem deprimidos antes de uma operação devem ser avaliados e receber um diagnóstico, se possível, para que possam ser vigiados mais de perto durante o período de recuperação. Os doentes com factores de risco conhecidos de depressão pós-cirúrgica devem ser avisados sobre o seu risco acrescido de depressão pós-operatória e monitorizados para a condição após o seu procedimento cirúrgico. Os cirurgiões também podem querer considerar consultar todos os seus pacientes sobre os sintomas da depressão nas visitas de seguimento pós-operatório.

O Instituto Nacional de Saúde Mental concedeu recentemente uma bolsa de 3 anos no valor de $500.000 à Universidade de Pittsburgh School of Medicine Researchers para desenvolver estratégias intervencionistas que tratassem simultaneamente a depressão e a insuficiência cardíaca congestiva. “Bypassing the Blues” é um ensaio relacionado agora em curso que está a examinar se os pacientes de RM beneficiam de tratamento de depressão após cirurgia. O objectivo é desenvolver um modelo clínico para detectar a depressão e incorporar o tratamento da depressão no padrão de tratamento da insuficiência cardíaca.