La dépression est un effet indésirable bien documenté de nombreuses interventions chirurgicales, pourtant de nombreux chirurgiens ne préviennent pas les patients de leurs risques, et les établissements de traitement aux États-Unis ne dépistent pas systématiquement la dépression postopératoire chez les patients. Il existe des corrélations particulièrement fortes entre la dépression postopératoire et la chirurgie cardiaque, le pontage gastrique et les interventions de chirurgie plastique. Des études mettent également en cause la chirurgie du cerveau, la chirurgie de remplacement de la hanche, la mastectomie, la prostatectomie radicale, l’hystérectomie, la résection du cancer et même la chirurgie de correction de la vue dans la dépression postopératoire.
Comment savoir si un patient est déprimé après une opération ? Le meilleur moyen est de passer en revue une brève liste de contrôle des signes spécifiques de dépression lors des visites de suivi du patient. Ont-ils remarqué une fatigue excessive ou des insomnies ? Leur appétit a-t-il augmenté ou diminué de façon marquée ? Se met-il souvent à pleurer de façon inattendue ? Demandez-lui quel est son degré de motivation et s’il a récemment pensé à se faire du mal ou à en faire aux autres. Les patients qui admettent avoir des pensées destructrices doivent être orientés immédiatement vers un prestataire de soins de santé mentale, tandis que les patients présentant des symptômes de dépression moins graves peuvent être en mesure d’attendre quelques semaines pour voir si les symptômes persistent avant de demander un traitement.
Les docteurs Mary Whooley et Gregory Simon préconisent le test suivant à 2 questions, dont ils affirment qu’il est sensible à 96 % pour détecter la dépression :
– Au cours du dernier mois, vous êtes-vous senti « abattu », déprimé ou désespéré ?
– Au cours du dernier mois, avez-vous eu peu de plaisir ou d’intérêt à faire des choses ?
Les patients qui répondent « oui » aux deux questions nécessitent une évaluation plus approfondie pour déterminer un diagnostic spécifique. Vous pouvez également envisager d’utiliser l’échelle de dépression de Zung, un bref document de dépistage de la dépression que les patients peuvent s’auto-administrer. L’inventaire de dépression de Beck est un autre test de dépistage auto-administré largement utilisé en milieu clinique.
Quels patients sont à risque ?
Les théories abondent quant aux causes de la dépression postopératoire, allant d’un effet indésirable de l’anesthésie à une réaction à la douleur postopératoire, en passant par un résultat ne correspondant pas aux attentes préopératoires ou un processus biologique indéterminé. Jusqu’à présent, personne n’a pu déterminer avec précision si la dépression postopératoire a des origines physiologiques ou psychologiques, mais nous savons que plusieurs facteurs augmentent le risque pour le patient. Par exemple, la dépression postopératoire survient plus souvent chez les patients ayant subi un pontage aorto-coronarien (PAC) qui sont célibataires, qui fument, qui font état d’une anxiété pré-chirurgicale, qui présentent des taux élevés de cholestérol, d’angine de poitrine ou de maladies cardiaques plus graves avant l’intervention, ou qui subissent un nouveau PAC.
Les hommes affligés de dysfonctionnements urinaires, intestinaux ou sexuels importants à la suite d’une prostatectomie radicale souffrent de dépression à un taux 4 fois supérieur à celui de la population générale. Les patients plus âgés – qui ont une incidence plus élevée de dépression pré-chirurgicale – sont également plus enclins à la dépression postopératoire, en particulier si la chirurgie les laisse fonctionnellement diminués. Enfin, un diagnostic préopératoire de dépression ou d’anxiété est le plus fort prédicteur de dépression postopératoire. Les patients qui subissent les types de chirurgie suivants sont connus pour avoir un taux particulièrement élevé de dépression postopératoire.
Dépression après une chirurgie cardiaque|
La relation entre les maladies cardiaques et la dépression est une sorte d’énigme de la poule et de l’œuf : la dépression est-elle un précurseur de la maladie cardiaque ou la maladie cardiaque est-elle un précurseur de la dépression ? La dépression et les maladies cardiaques partagent certains symptômes communs (fatigue, insomnie, manque d’appétit), et il se peut que les deux processus existent souvent de manière concomitante, l’un ou l’autre restant non diagnostiqué. Selon le Dr David Kemp et al, les mécanismes proposés pour relier la dépression aux maladies cardiovasculaires comprennent une production excessive de cortisol, une activation accrue des plaquettes et une altération de la fonction autonome.
Plusieurs corrélations entre les maladies cardiaques et la dépression sont incontestées : les individus souffrant de dépression sont plus susceptibles de souffrir d’un décès d’origine cardiaque, même en l’absence de maladie cardiaque diagnostiquée ; les patients souffrant de maladies cardiaques ont un taux de dépression plus élevé que la population générale ; la dépression augmente le risque d’un patient cardiaque de subir un événement coronarien majeur à un niveau proportionnel à la profondeur de la dépression ; et l’apparition de la dépression coïncide souvent avec un événement cardiaque majeur. Près de 65 % des patients victimes d’un infarctus du myocarde (IM) non fatal présentent des signes de dépression ; 15 à 22 % développent une dépression majeure, définie par 5 symptômes dépressifs ou plus qui persistent pendant au moins 2 semaines. Une étude a révélé que les patients victimes d’un IM souffrant de dépression étaient trois à quatre fois plus susceptibles de mourir dans les six mois suivant l’IM que les patients sans dépression.
La recherche s’est fortement concentrée sur la relation entre le CABG et la dépression. Jusqu’à 50 % des patients ayant subi un pontage coronarien présentent des signes de dépression dans les 6 mois suivant l’opération. Les patients dépressifs présentent un risque presque double d’événement cardiaque majeur au cours de cette période. Certaines études ont conclu que les patients qui souffrent de dépression majeure après un pontage sont deux fois plus susceptibles de mourir ou d’être hospitalisés pour un événement cardiaque au cours de l’année suivante.
La dépression inhibe la récupération après un pontage coronarien. Une étude menée en 2003 au Emory Heart Center a identifié la dépression comme un facteur prédictif indépendant de la diminution du gain fonctionnel dans les 6 mois suivant un pontage coronarien. La dépression post-CABG augmente également le risque d’infections et de maladies mineures après un pontage, en particulier chez les femmes.
European Journal of Cardiovascular Prevention & Réhabilitation
Une étude d’août 2008 dans le a constaté que pour la plupart des patients ayant subi un pontage et souffrant d’anxiété ou de dépression pré-chirurgicale, les symptômes s’amélioraient ou disparaissaient dans les 6 mois suivant le pontage. Une étude américaine récente a observé que les patients plus jeunes étaient significativement plus susceptibles que les patients plus âgés de signaler une résolution postopératoire de l’anxiété pré-chirurgicale. L’âge moyen des patients subissant un CABG a augmenté au cours de la dernière décennie, et à la lumière de ces résultats, les chirurgiens devraient surveiller avec vigilance leurs patients âgés pour la dépression postopératoire.
Environ 10 à 50 % des patients subissant un CABG présentent des troubles cognitifs après l’opération, appelés de manière désinvolte « pump head » ou « bypass brain ». De nombreux symptômes de la « tête de pompe » – pensée trouble, perte de mémoire, difficulté de concentration et instabilité émotionnelle – sont également couramment associés à la dépression. Les cliniciens doivent être prudents avant d’attribuer automatiquement de tels symptômes à la « tête de pompe » et enquêter davantage pour déterminer s’ils pourraient indiquer une dépression.
Chirurgie bariatrique et dépression|
Archives de la chirurgie
Une étude publiée dans (octobre 2007) a rapporté une statistique alarmante : les patients de Philadelphie qui ont subi une chirurgie bariatrique pour perdre du poids avaient un taux de suicide 5 fois supérieur à celui de la population générale. La majorité des suicides ont eu lieu plus d’un an après l’opération, ce qui a conduit les auteurs de l’étude à suggérer que les médecins qui traitent les patients ayant subi un bypass gastrique élaborent un plan de suivi comprenant une évaluation et un traitement de la dépression, si cela est justifié.
Personne ne sait vraiment pourquoi le suicide est si répandu chez les patients ayant subi un bypass gastrique. Certaines études font état de taux de dépression plus élevés chez les patients obèses devant subir un pontage gastrique par rapport aux personnes obèses ne prévoyant pas de chirurgie, et nous savons que la dépression pré-chirurgicale se traduit souvent par une dépression post-chirurgicale. Pourtant, les études sur la qualité de vie indiquent que, dans l’ensemble, les taux de dépression diminuent chez les patients ayant subi un bypass gastrique après l’opération. Les experts en santé mentale émettent la théorie que pour certains patients, l’expérience post-chirurgicale ne correspond pas aux attentes pré-chirurgicales, ce qui déclenche la déception et la dépression.
Les processus physiologiques y contribuent probablement aussi. Certains chercheurs émettent l’hypothèse que la restriction calorique sévère et les carences en vitamines qui en résultent peuvent provoquer une dépression. Une étude récente a révélé que la diminution de la production de ghréline – l' »hormone de la faim » – déclenchait des symptômes de dépression chez des souris de laboratoire. Les patients ayant subi un bypass gastrique présentent des taux de ghréline circulante nettement réduits (77 % en dessous de la normale, selon une étude de l’école de médecine de l’UW) après l’opération. Personne n’a étudié si un lien existe entre des niveaux de ghréline plus faibles chez l’homme et la dépression.
Les patients qui subissent un bypass gastrique sont plus susceptibles de présenter des comorbidités liées à l’obésité, comme le diabète et les maladies cardiaques. Or, ces deux pathologies sont fortement associées à la dépression. Indépendamment du pourquoi et du comment, les chirurgiens bariatriques devraient avertir leurs patients d’être attentifs aux signes de dépression après un pontage gastrique.
Dépression chez les personnes âgées après une prothèse de hanche|
Environ 20 % des patients qui subissent une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche sont cliniquement déprimés dans les 8 semaines. Les fractures de la hanche sont plus fréquentes chez les personnes âgées, et le taux de dépression chez les personnes âgées médicalement malades varie de 15 à 25 %. Les causes de la dépression post-chirurgicale peuvent être psychologiques et découler de l’anxiété liée à la douleur, à la mobilité limitée et à d’autres problèmes de qualité de vie. Tout comme les patients ayant subi un pontage aorto-coronarien, les personnes qui développent une dépression après une opération de la hanche ont un taux de décès plus élevé et un niveau de récupération fonctionnelle plus faible.
Chirurgie cérébrale pour les tumeurs, la maladie de Parkinson et l’épilepsie|
Neurochirurgie
Une étude de 2004 dans a déclaré que 93% des patients atteints de gliomes de grade III et IV « ont signalé des symptômes compatibles avec la dépression immédiatement après une opération » pour leur tumeur cérébrale. Pourtant, seuls 15% des médecins de ces patients ont identifié leurs patients comme étant déprimés. Les patients souffrant de dépression postopératoire ont une durée de survie plus courte après l’opération et sont plus susceptibles de développer des complications.
Les personnes dépressives atteintes de la maladie de Parkinson qui subissent une stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique (DBS-STN) voient souvent leurs symptômes s’aggraver après la chirurgie. Cela peut résulter d’une déception quant aux résultats de l’opération ou il est possible que les effets de l’intervention sur le cerveau exacerbent la dépression. Même les patients atteints de la maladie de Parkinson dont l’opération a produit une amélioration mesurable de la fonction motrice étaient susceptibles de développer une dépression après l’opération.
Les patients épileptiques ont un taux de dépression et d’anxiété beaucoup plus élevé que la population générale, en particulier si leurs crises ne peuvent être contrôlées par des médicaments. Les opérations de l’épilepsie réduisent la dépression et l’anxiété chez ces patients jusqu’à 50%. Les taux de dépression diminuent même chez les patients qui continuent à avoir des crises après l’opération, mais pas autant qu’ils ne le font chez les patients qui finissent par ne plus avoir de crises. Cela suggère que le mécanisme à l’œuvre est plus physiologique que psychologique, bien que les chercheurs n’aient pas encore réussi à l’identifier.
Les patients ayant subi une chirurgie plastique ont des hauts et des bas|
La chirurgie plastique semble couper dans les deux sens, améliorant les symptômes de dépression chez certains patients tout en suscitant des symptômes chez d’autres. Une étude réalisée en 2006 a révélé que 31 % des patients dépressifs ayant subi une chirurgie plastique étaient en mesure d’arrêter les antidépresseurs dans les six mois suivant l’intervention. L’auteur de l’étude a attribué ce résultat à l’amélioration de leur estime de soi.
De multiples études ont déterminé que les femmes ayant subi une augmentation mammaire sont 3 à 4 fois plus susceptibles de se suicider ou de mourir de causes liées à l’alcool ou à la toxicomanie que les femmes ayant subi d’autres interventions de chirurgie plastique ou n’ayant pas subi d’intervention. Les décès des patientes surviennent souvent 10 ans ou plus après l’augmentation. De nombreux experts pensent que ce sont des problèmes de santé mentale sous-jacents – et non l’intervention elle-même – qui sont à l’origine de la dépression chez ces femmes. À l’inverse, la dépression disparaît chez 70 % des femmes dépressives qui subissent une réduction mammaire. De nombreux chirurgiens plasticiens procèdent systématiquement à un dépistage des problèmes psychiatriques chez leurs patients avant de les opérer.
Que peuvent faire les chirurgiens ?
L’incapacité à déterminer la cause exacte de la dépression postopératoire associée à une procédure ou à un état de santé spécifique rend difficile l’élaboration d’un plan de prévention unique. Une poignée d’études ont conclu que le traitement de la dépression chez les patients souffrant d’une cardiopathie concomitante n’améliore pas la survie sans événement. Cela était vrai, que les patients aient commencé le traitement avant ou après la chirurgie. Toutefois, le traitement de la dépression améliore la qualité de vie de la plupart des patients et peut réduire leur isolement social, ce qui peut favoriser leur rétablissement. Il améliore également la probabilité que les patients coopèrent avec les mesures de réadaptation. Une poignée d’études ont découvert que les niveaux de dépression diminuaient chez les femmes ayant suivi une thérapie cognitivo-comportementale après un pontage aorto-coronarien, ce qui correspondait directement à un taux plus faible d’infection et d’inflammation post-chirurgicales.
Les experts affirment que le fait de faire savoir précisément au patient ce à quoi il doit s’attendre après l’opération – concernant la douleur, le rétablissement, les complications – peut atténuer l’anxiété et prévenir la dépression chez certains patients. Les patients qui semblent déprimés avant une opération devraient être évalués et recevoir un diagnostic, si possible, afin qu’ils puissent être surveillés de plus près pendant la période de récupération. Les patients présentant des facteurs de risque connus de dépression post-chirurgicale doivent être avertis de leur risque accru de dépression post-chirurgicale et faire l’objet d’un suivi après l’intervention chirurgicale. Les chirurgiens pourraient également envisager d’interroger tous leurs patients sur les symptômes de dépression lors des visites de suivi postopératoires.
Le National Institute of Mental Health a récemment accordé une subvention de 3 ans d’un montant de 500 000 dollars aux chercheurs de l’école de médecine de l’Université de Pittsburgh pour développer des stratégies interventionnelles qui traiteraient simultanément la dépression et l’insuffisance cardiaque congestive. « Bypassing the Blues » est un essai connexe actuellement en cours qui vise à déterminer si les patients ayant subi un pontage coronarien bénéficient d’un traitement contre la dépression après l’opération. L’objectif est de développer un modèle clinique pour détecter la dépression et intégrer le traitement de la dépression dans la norme de soins pour l’insuffisance cardiaque.