Una mujer de 22 años llega a su sala de traumatología con problemas respiratorios. Parece ligeramente ansiosa y está ligeramente taquipneica. Los signos vitales son los siguientes: frecuencia cardíaca de 129 latidos por minuto, presión arterial de 149/96, frecuencia respiratoria de 23 y oximetría de pulso de 87% en aire ambiente. Informa de que ha estado tosiendo con frecuencia durante las últimas semanas, pero que desde esta mañana le faltaba el aire de forma aguda, y desde entonces ha experimentado una importante comodidad en el pecho. No tiene antecedentes médicos y no toma ninguna medicación.
Desgraciadamente, el oxígeno suplementario y el albuterol no proporcionan una mejora significativa. El ECG confirma taquicardia sinusal sin signos de isquemia. Una radiografía de tórax portátil se ve clara sin sugerencia de neumonía. Se decide obtener una angiografía por tomografía computarizada (TC) del tórax para el diagnóstico de sospecha de embolia pulmonar (EP).
La TC es negativa para la EP pero, en cambio, muestra un «neumomediastino leve-moderado de etiología poco clara». Y ahora qué?
Patofisiología
El neumomediastino es una enfermedad rara que se define por la presencia de aire en el espacio mediastínico. Puede clasificarse como de naturaleza espontánea o secundaria. El neumomediastino espontáneo (NEP) suele ser el resultado de un aumento súbito de la presión intratorácica que provoca un posterior aumento de la presión intraalveolar, lo que conduce a la rotura alveolar y a la fuga de aire por el intersticio, la vaina de tejido broncovascular y el mediastino1.
Los estudios demuestran que el evento precedente suele ser una maniobra de valsalva sostenida, como la que se produce al toser, la emesis, la defecación forzada, la fase espiratoria prolongada (asma), los estornudos o el uso de fármacos por inhalación.1 El neumomediastino secundario suele ser el resultado de un traumatismo contundente o penetrante, de complicaciones de intervenciones quirúrgicas en el esófago o en el árbol traqueobronquial, de la intubación o de la invasión por organismos bacterianos formadores de gas.1
Presentación
La presentación del SPM se asemeja a muchas quejas comunes que se ven en un turno medio en el servicio de urgencias. Un estudio encontró que en los pacientes con SPM, el 54% tiene dolor torácico, el 39% tiene disnea y el 32% tiene tos. El acontecimiento desencadenante es la emesis en el 36% de los casos, la exacerbación del asma en el 21% y el desconocimiento en el 21% de los casos.1 El paciente típico es probablemente varón, con una edad media que oscila entre los 20 y los 27 años.1-3 En el examen, el 32% de estos pacientes tendrá enfisema subcutáneo.1
Diagnóstico y tratamiento
El patrón de oro para el diagnóstico es la tomografía computarizada, porque hasta un tercio de los casos no se visualizan en las radiografías.1-3 Una vez identificadas, deben descartarse las causas secundarias. Por ejemplo, el síndrome de Boerhaave, un desgarro longitudinal del esófago secundario a un aumento de la presión intraesofágica, debe considerarse como una fuente potencial dada la importante morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad.4 La acumulación de contenido gástrico corrosivo y de flora gástrica dentro de los espacios mediastínicos y pleurales puede dar lugar a una mediastinitis fulminante y a un shock séptico.5 El esofagograma con contraste es el estudio de elección para visualizar la rotura esofágica.2
La SPM no reconocida puede dar lugar a un neumomediastino a tensión debido a que el aire entra en el mediastino a través de un mecanismo similar a una válvula y luego no puede salir, de forma similar a la fisiología de un neumotórax a tensión.6 El aire retenido puede dar lugar a una reducción de la capacidad pulmonar y a una atelectasia secundaria, así como a la compresión de la aurícula derecha y la vena cava.7
Afortunadamente, la SPM es una enfermedad extremadamente rara y autolimitada. Cuando se diagnostica en el servicio de urgencias, siempre hay que priorizar el ABC. A menudo, no se requieren intervenciones significativas. Aunque el curso del tratamiento no está estandarizado, generalmente se recomienda el ingreso junto con la consulta de cirugía cardiotorácica o general. Esto se debe a la necesidad de descartar causas secundarias que puedan requerir un lavado quirúrgico o la reparación del tracto aerodigestivo. El reposo en cama y la analgesia suelen ser todo lo que el paciente necesita para su recuperación, siendo los antibióticos profilácticos un tema debatido en el algoritmo de tratamiento.3
Las complicaciones son raras, y estos pacientes suelen tener un curso de recuperación sin complicaciones.
Resolución del caso
El paciente ingresó en el equipo de medicina general con consulta de cirugía cardiotorácica. Se obtuvo un esofagograma que fue normal. El paciente mejoró con los cuidados de apoyo y fue dado de alta el tercer día de hospitalización en buen estado.
En conclusión, aunque el SPM es un trastorno poco frecuente, vale la pena considerarlo en el diferencial de un paciente joven que se presenta en el servicio de urgencias con dolor torácico o dificultad respiratoria. El tratamiento suele ser de apoyo, pero hay que descartar las causas y complicaciones potencialmente mortales. Es esencial obtener imágenes adecuadas para el diagnóstico, y generalmente se recomienda la consulta con cirugía.
Nota del editor: Para ver un fascinante informe de un caso relacionado, consulte «Post-Intubation Tracheal Tear Leading to Abdominal Compartment Syndrome» (Desgarro traqueal después de la intubación que provoca un síndrome abdominal compartimental).
- Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman D, Garret Jr HE. Neumomediastino espontáneo: Un estudio comparativo y revisión de la literatura. Ann Thorac Surg. 2008;86(3):962-966.
- Jougon JB, Ballester M, Delcambre F, MacBride T, Dromer CEH, Velly JF. Evaluación del neumomediastino espontáneo: Experiencia con 12 pacientes. Ann Thorac Surg. 2003;75(6):1711-1714.
- Takada K, Matsumoto S, Hiramatsu T, et al. Management of spontaneous pneumomediastinum based on clinical experience of 25 cases. Respir Med. 2008;102(9):1329-1334.
- Korn O, Onate JC, López R. Anatomía del síndrome de Boerhaave. Surgery. 2007;141(2):222-228.
- Curci JJ, Horman MJ. Síndrome de Boerhaave: La importancia del diagnóstico y el tratamiento tempranos. Ann Surg. 1976;183(4):401.
- Gabor SE, Renner H, Maier, A, Juttner FMS. Neumomediastino a tensión tras vómitos severos en una mujer de 21 años. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(3):502-503.
- Paluszkiewicz P, Bartosinski J, Rajewska-Durda K, Krupinska-Paluszkiewicz K. Paro cardíaco causado por neumomediastino a tensión en un paciente con síndrome de Berhaave. Ann Thorac Surg. 2009;87(4):1257-8.