¿Qué es el pectus excavatum?
Este término se refiere a una deformidad de la pared torácica que resulta en un esternón hundido. A veces se denomina «tórax en embudo» y suele afectar a la mitad inferior del esternón. Aunque es más frecuente en el centro del tórax, puede desplazarse hacia un lado, normalmente el derecho.
¿Existen consideraciones especiales para los adultos con pectus excavatum?
Aunque la mayoría de los pacientes con pectus excavatum se someten a una reparación durante la infancia, no existen contraindicaciones para la reparación en el adulto. Como se describe a continuación, tanto la reparación abierta de Ravitch como la de Nuss pueden realizarse con éxito en el adulto con excelentes resultados.
¿Qué causa el pectus excavatum?
Se desconoce la causa, aunque la mayoría de las personas que lo padecen lo tienen desde el nacimiento o la primera infancia. Puede producirse como resultado de un crecimiento descoordinado entre las costillas y el tórax. Si las costillas crecen más rápido que la expansión del corazón y los pulmones (que empujan el esternón hacia fuera), entonces el esternón será empujado hacia dentro. Una vez que esto ha ocurrido, la deformidad persiste o empeora.
¿Qué efecto tiene el pectus excavatum sobre el corazón y los pulmones?
Para las actividades normales del día a día, no hay impacto en la función del corazón o los pulmones. La mayoría de los niños y adultos tendrán una capacidad pulmonar ligeramente inferior a la media, pero aún dentro de lo que se considera el rango normal. Sin embargo, la capacidad del corazón para bombear eficazmente durante el ejercicio extenuante puede no ser normal. Varios estudios médicos han indicado que el esternón puede presionar el corazón lo suficiente como para que éste no pueda llenarse de sangre y bombearla con la misma rapidez que con un pecho normal. Estos mismos estudios demuestran que la capacidad de bombeo del corazón mejora tras la reparación quirúrgica del pectus excavatum.
Sin embargo, generalmente no hay cambios en la capacidad pulmonar tras la reparación.
¿Cuáles son los síntomas del pectus excavatum?
Los síntomas del pectus excavatum generalmente se dividen en tres categorías:
- Dolor. No está claro qué causa el dolor. Puede tener algo que ver con la forma en que los músculos pectorales cruzan el pecho para unirse a las costillas y al esternón. El dolor no suele ser grave ni duradero cuando se produce.
- Disminución de la tolerancia al ejercicio. Esto está probablemente relacionado con el efecto de la deformidad del esternón sobre el corazón, como se ha mencionado anteriormente.
- Aspecto. Muchas de las personas con pectus excavatum están muy descontentas con el aspecto de su pecho. Cada vez que el pecho queda expuesto (como cuando nadan), es común que otros niños lo noten y comenten o se burlen de su apariencia. Esto puede causar suficiente malestar como para que el niño altere su comportamiento. Es posible que el niño ya no quiera ir a nadar, no se duche con los demás durante la clase de gimnasia, se cambie de ropa lejos de otros niños y evite otras actividades que puedan llamar la atención sobre la deformidad. Algunos niños se ven muy afectados por esto y pueden retraerse socialmente hasta cierto punto. Estos problemas psicosociales también pueden persistir en la adolescencia y la edad adulta.
¿Deben repararse los niños (o adultos) con pectus excavatum?
La reparación del pectus excavatum no se recomienda a menos que el paciente presente síntomas. Estos síntomas pueden entrar en cualquiera de las tres categorías que acabamos de enumerar. Algunos pueden considerar la tercera categoría como «cosmética» pero, en realidad, esta deformidad puede tener un profundo efecto en la imagen de sí mismo de un niño.
La mayoría de los pacientes no necesitan o desean una operación después de haber tenido la oportunidad de hablar sobre las implicaciones de esta condición.
¿Cómo es la operación y cuáles son las complicaciones?
La operación consiste en la eliminación de los extremos de las costillas cuando se unen al esternón en la zona deprimida. La membrana que rodea la costilla se deja en su lugar. A continuación, el esternón se rompe horizontalmente en el punto en el que gira hacia abajo y se endereza. Se mantiene en esta posición mediante puntos de sutura, las costillas adyacentes y, por lo general, una barra o puntal metálico que pasa por debajo del esternón para mantenerlo en posición externa. Todo esto tiene lugar bajo la piel. Esta operación suele denominarse procedimiento de Ravitch, que recibe el nombre del cirujano que la desarrolló.
Como en cualquier operación, hay cierto dolor postoperatorio, que se trata con analgésicos intravenosos o con un catéter epidural. El catéter epidural se utiliza con frecuencia en las mujeres que dan a luz para aliviar los dolores de parto. Normalmente, la paciente recibe analgésicos por vía oral al tercer día de la operación.
Ha habido muy pocas complicaciones en esta operación. No ha habido casos en los que la paciente haya necesitado una transfusión de sangre, aunque se toma una muestra de sangre como precaución. Las infecciones también son raras. Ocasionalmente, un paciente desarrolla una colección de fluido bajo la piel que requiere la eliminación con el uso de una jeringa.
¿Qué otros tipos de operaciones o tratamientos están disponibles?
Aunque hay algunos defensores de una variedad de aparatos ortopédicos, no hay evidencia de que estos frenen la progresión de la deformidad del pecho, ni ninguno de ellos la mejora. No hay nada malo en probar este enfoque, pero puede ser incómodo.
El procedimiento de Nuss se ha hecho más popular en los últimos 10 años. Esta operación se ha descrito generalmente como «mínimamente invasiva». Se realiza una incisión en cada lado de la pared torácica. Se dobla una barra para darle la forma deseada a la pared torácica. Se pasa una gran pinza quirúrgica a través de un lado del tórax, por debajo del esternón y por el otro lado. Se tira de la barra a través de la pinza con la curva de la barra en la dirección opuesta. Luego se le da la vuelta y, en el proceso, se dobla el esternón hacia fuera, estirando las costillas al hacerlo. La barra se deja colocada durante varios meses o años. Una comparación del procedimiento mínimamente invasivo de Nuss y el procedimiento de Ravitch, publicada en el Journal of Pediatric Surgery, no muestra ninguna ventaja para el procedimiento de Nuss.
Otro procedimiento que se ha utilizado para el pectus excavatum consiste en separar el esternón de las costillas y darle la vuelta. Esto no ha tenido tanto éxito como los otros procedimientos que se han descrito.
¿Qué puede hacer el paciente después de volver a casa tras la operación?
La hospitalización habitual es de 3 o 4 días después de la operación. Las actividades están restringidas. No se puede levantar objetos ni realizar actividades deportivas durante varias semanas mientras las costillas vuelven a crecer. En general, el proceso de recuperación dura unos 6 meses. Los niños pueden volver a la escuela en dos semanas, pero no pueden participar en clases de gimnasia durante dos meses y los adultos generalmente pueden volver a la actividad normal pero deben evitar el ejercicio extenuante. La barra metálica o puntal colocado en el momento de la reparación se retira en los seis meses siguientes a la operación. Esta retirada es un procedimiento menor que no requiere pasar la noche en el hospital. Una vez completada la recuperación, se pueden reanudar las actividades normales, incluido el deporte, sin restricciones.
¿Cuál es la mejor operación para el pectus excavatum?
Aunque existe un atractivo teórico para una operación mínimamente invasiva, el procedimiento de Nuss realmente no puede entrar en esa categoría. Los pacientes generalmente permanecen en el hospital más tiempo que con el procedimiento de Ravitch y requieren medicación narcótica para el dolor durante más tiempo, aunque esas diferencias son pequeñas. La ventaja de la intervención de Nuss es que los niños pueden reanudar antes sus actividades normales porque la pared torácica sigue intacta. Las costillas deben volver a crecer para que se produzca una estabilidad completa de la pared torácica con el procedimiento de Ravitch, y eso puede tardar seis meses en producirse. La probabilidad de recurrencia de la deformidad torácica después del procedimiento de Nuss ha sido ligeramente mayor que con el procedimiento de Ravitch. Se han realizado continuas modificaciones del procedimiento de Nuss para mejorar los resultados y eliminar las complicaciones, algunas de las cuales han sido potencialmente mortales. El procedimiento de Nuss, aunque inicialmente se desarrolló para niños, también puede realizarse en adultos.
¿Cuáles son los resultados a largo plazo de la operación de pectus excavatum?
Se han realizado varios estudios tras la reparación del pectus excavatum. La tasa de recurrencia con el procedimiento de Ravitch es muy baja (1-2%). En cuanto a los síntomas, los resultados se pueden evaluar en función de los síntomas específicos antes de la operación:
- Dolor. De todos los pacientes que se someten a la operación a causa del dolor, alrededor del 40-50% mejoran.
- Síntomas de esfuerzo. Cuando los pacientes sienten que no tienen la misma resistencia que otros niños, alrededor del 60% mejoran después de la reparación.
- Cuando ésta es la principal queja, el 95% de los pacientes están contentos después de la operación. Como en cualquier operación, quedará una cicatriz quirúrgica.